TEG联合血浆D-Dimer、FIB检测在恶性肿瘤患者预后评估中的应用探析

黄冬连

【摘要】 目的：探析血栓弹力图（TEG）联合血浆D-二聚体（D-Dimer，D-D）、纖维蛋白原（FIB）检测在恶性肿瘤患者预后评估中的应用效果。方法：回顾性分析2018年11月-2019年11月入住笔者所在医院的102例恶性肿瘤患者的临床资料，根据治疗后患者预后情况分为肿瘤复发组42例和肿瘤缓解组60例。比较两组TEG参数[凝血反应时间（R值）、血凝块形成时间（K值）、凝血形成速率（Angle角）、最大振幅（MA值）、凝血综合指数（CI值）]及D-D、FIB水平差异，以受试者工作特征（ROC）曲线评估上述指标单独应用及联合应用对两组患者预后的预测价值。结果：肿瘤缓解组R值、K值均高于肿瘤复发组，Angel角、MA值、CI值均低于肿瘤复发组，D-D、FIB水平均低于肿瘤复发组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TEG（CI值）、D-D、FIB预测患者预后ROC曲线下面积（AUC）分别为0.914、0.948、0.750，灵敏度为84.13%、87.18%、95.24%，特异度为84.62%、90.48%、61.54%，截断值为1.63、0.94 mg/L、4.22 g/L;三者联合预测患者预后AUC为0.993，灵敏度为95.24%、特异度为97.44%，联合预测AUC均高于单独预测，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：TEG联合D-D、FIB对恶性肿瘤患者预后有较高预测价值，对三种指标进行有效检测，有助于科学评估患者生存状态，为治疗提供一定参考依据。

【关键词】 血栓弹力图 血浆D-二聚体 纤维蛋白原 恶性肿瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.027 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）25-00-03

[Abstract] Objective： To explore the application effects of thromboelastography （TEG） combined with plasma D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB） detection in the prognosis evaluation of patients with malignant tumors. Method： The clinical data of 102 patients with malignant tumors admitted to our hospital from November 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to the prognosis of patients after treatment， they were divided into the tumor recurrence group （42 cases） and the tumor remission group （60 cases）. The TEG parameters [coagulation reaction time （R value）， blood clot formation time （K value）， blood coagulation rate （Angle angle）， maximum amplitude （MA value）， coagulation comprehensive index （CI value）]and levels of D-D and FIB were compared between the two groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the predictive value of the above indicators alone or in combination on prognosis of the two groups. Result： The R value and K value in the tumor remission group were higher than those in the tumor recurrence group， and the Angel angle， MA value and CI value were lower than those in the tumor recurrence group， and the levels of D-D and FIB were lower than those in the tumor recurrence group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The areas under the ROC curve （AUC） of TEG （CI value）， D-D， and FIB in predicting the prognosis of patients were 0.914， 0.948， and 0.750， and the sensitivities were 84.13%， 87.18%， and 95.24%， and the specificities were 84.62%， 90.48%， and 61.54%， and the cutoff values were 1.63， 0.94 mg/L， and 4.22 g/L. The AUC， sensitivity and specificity of combination of the three were 0.993， 95.24%， and 97.44%. The AUC of combined prediction was significantly greater than those of single prediction， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TEG combined with D-D and FIB has a high predictive value on prognosis of patients with malignant tumors. The effective detection of the three indicators can help scientifically assess the survival status of patients and provide a certain reference for treatment.

[Key words] Thromboelastography Plasma D-dimer Fibrinogen Malignant tumors

First-authors address： Longyan Peoples Hospital， Longyan 364000， China

肿瘤细胞的恶性增殖、侵袭与转移促进了恶性肿瘤疾病进展，增加患者死亡风险，其进展、转移与血液高凝、纤溶亢进状态密切相关，血液高凝会引起静脉血栓栓塞症（VTE）等严重并发症，改善血液高凝状态已成为现代医学防治恶性肿瘤的共识[1]。纤维蛋白原（FIB）、血浆D-二聚体（D-D）等常规凝血检测是医院评估患者凝血状态的有效手段，FIB是肝脏合成分泌的一种凝血蛋白，通过与凝血酶、促凝血酶、血小板等相互作用使血液稠度增加，形成血栓[2]。D-D是纤维蛋白经纤溶酶水解后的产物，D-D增加提示凝血酶生成增多和继发性纤溶系统活化，发生纤溶亢进[3]。血栓弹力图（TEG）能短时间内动态记录血管内凝血启动、血凝块出现到纤溶的整个过程，全面评估凝血因子与血小板功能[4]。本研究通过TEG联合D-D、FIB检测评估恶性肿瘤患者预后，现将取得成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年11月-2019年11月入住笔者所在医院的102例恶性肿瘤患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合《UICC临床肿瘤学手册》恶性肿瘤相关诊断标准[5]。排除标准：（1）合并凝血功能障碍、免疫系统缺陷或严重器质性疾病;（2）临床资料不完整。根据治疗后患者预后情况分为肿瘤复发组42例和肿瘤缓解组60例。肿瘤复发组男25例，女17例;年龄37～72岁，平均（55.42±8.17）岁;肿瘤类型：肺癌15例，食管癌10例，胃癌7例，肠癌5例，淋巴癌3例，白血病1例，骨髓瘤1例。肿瘤缓解组男36例，女24例;年龄39～73岁，平均（56.53±8.07）岁;肿瘤类型：肺癌20例，食管癌15例，胃癌11例，肠癌7例，淋巴癌4例，白血病1例，骨髓瘤2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

TEG检测采用黏度法：清晨采集患者空腹静脉血2～3 ml枸橼酸钠抗凝，静置0.5 h后使用TEG仪（美国Haemoscope公司，型号Hemostasis Analyzer Model 5000）及其配套试剂、软件系统进行检测。取一支试管倒入适量高岭土，将1 ml枸橼酸钠抗凝的全血置于试管中，混匀后静置5 min。在普通反应杯中加入0.2 mol/L氯化钙20 μl置于TEG仪杯架上，吸取340 μl与高岭土混匀的全血倒入普通反应杯，启动TEG仪进行检测。TEG参数包括凝血反应时间（R值）、血凝块形成时间（K值）、凝血形成速率（Angel角）、最大振幅（MA值）、凝血综合指数（CI值）。D-D检测采用免疫比浊法，FIB检测采用阈值法。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组TEG参数（R值、K值、Angle角、MA值、CI值）及D-D、FIB水平差异，以受试者工作特征（ROC）曲线分析评估上述指标单独应用及联合应用对两组患者预后的预测价值。联合预测诊断标准：TEG CI正常参考值为-3～3，D-D正常参考值为0～0.55 mg/L，FIB正常参考值为2.00～4.00 g/L，若患者三项指标中任意一项超出正常参考值，则提示有恶性肿瘤复发风险。

1.4 统计学处理

通过SPSS 19.0对试验数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，ROC曲线采用统计学软件Medcalc 18.2绘制，曲线下面积（AUC）比较采用DeLong检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TEG参数、D-D、FIB水平比较

肿瘤缓解组TEG R值、K值均高于肿瘤复发组，TEG Angel角、MA值、CI值均低于肿瘤复发组，D-D、FIB水平明显低于肿瘤复发组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 TEG参数、D-D、FIB水平预測患者预后ROC曲线分析

TEG（CI值）、D-D、FIB预测患者预后AUC分别为0.914、0.948、0.750，灵敏度为84.13%、87.18%、95.24%，特异度为84.62%、90.48%、61.54%，截断值为1.63、0.94 mg/L、4.22g/L。三者联合预测患者预后AUC为0.993，灵敏度为95.24%、特异度为97.44%，联合预测AUC均高于TEG（CI值）、D-D、FIB预测AUC，差异均有统计学意义（P<0.05），见图1、表2。

3 讨论

血液高凝状态是由血管内皮细胞、血小板及凝血、纤溶系统病变引起的血液病理状态，主要表现为血液凝固性增高、凝血指标异常、血流动力学改变、微循环障碍等[6]。肿瘤细胞可分泌促凝血蛋白、纤维蛋白溶解蛋白及炎性细胞因子并与内皮细胞、单核巨噬细胞、血小板相互作用，打破机体凝血与纤溶系统平衡，使血液处于高凝状态。同时血液高凝状态有利于肿瘤细胞增生和转移，降低免疫系统活性，化疗药物也难以深入瘤体发挥药理作用[7]。

D-D是纤维蛋白单体经活化因子交联和纤溶酶水解作用产生的最小降解产物片段，可作为反映机体凝血状态及纤溶活化亢进的分子标志物之一[8]。王丽丽等[9]研究发现，恶性肿瘤患者血浆D-D水平明显升高，且与恶性肿瘤临床分期和血栓风险相关;血浆D-D水平检测对预防恶性肿瘤患者VTE发生有重要参考意义。FIB是肝脏合成的重要凝血蛋白，FIB增加会引起血黏度升高，凝血因子活性增强，血小板激活，抗凝剂纤溶活性降低，从而加速血栓形成。胡书生等[10]试验得出，发生深静脉血栓（DVT）的恶性肿瘤患者D-D和FIB水平显著升高，两者联合检测对肿瘤患者DVT早期诊断有重要诊断价值。本研究得出，治疗后肿瘤缓解患者血浆D-D、FIB水平均明显低于治疗后肿瘤复发患者;D-D、FIB水平预测患者预后ROC曲线AUC分别为0.948、0.750，灵敏度为87.18%、95.24%，特异度为90.48%、61.54%，并提示D-D水平>0.94 mg/L、FIB水平>4.22 g/L的患者肿瘤复发率显著升高。这表明D-D、FIB水平预测恶性肿瘤患者预后效果良好，有助于恶性肿瘤早期筛查。

TEG可反映血液凝固的动态过程，其中R值指第一个血凝块出现所需时间，可反映凝血因子质量，R值减小提示凝血因子活性强，有发生血栓风险;K值指血凝块达到一定强度所需时间，Angel角为曲线切线和水平线的最大角度，K值增加、Angel角减小提示FIB水平低下;MA值指FIB与PLT共同产生的血凝块的最大强度，主要与血小板数量、质量和功能相关，反映血小板功能亢进;CI值反映体内凝血功能的综合情况[11]。本研究结果得出，肿瘤缓解组R值、K值均高于肿瘤复发组，Angel角、MA值、CI值均低于肿瘤复发组;TEG（CI值）预测患者预后ROC曲线AUC为0.914，灵敏度为84.13%、特异度为84.62%，并提示CI值大于1.63的患者肿瘤复发风险显著升高。这与杜秀娟等[12]研究结果有类似之处，提示恶性肿瘤患者经过放、化疗等治疗后，病情可得到一定缓解，血液高凝状态相应改善，血栓发生风险降低。本研究还通过TEG联合D-D、FIB预测患者预后情况，结果得出，三者联合预测患者预后AUC为0.993，灵敏度为97.44%、特异度为93.65%，这表明三者联合应用较三种指标单独应用对肿瘤患者预后具有更高预测价值。究其原因，D-D、FIB检测易受多种外界因素作用，存在一定误差;而TEG检测在临床应用中尚未广泛展开，检验技术和检验效能有待完善，其检验结果与常规凝血试验结果的相关性仍需进一步分析对比，因此，对三种指标进行综合动态监测能够更加全面、真实反映肿瘤患者凝血状态，更加有效预测患者预后。

综上所述，采用TEG、D-D、FIB指标预测恶性肿瘤患者预后均可能取得良好效果，三者联合使用预测效能更佳，准确率更高，更值得临床推广应用。

参考文献

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[10]胡书生，王旭，杨瑞芳，等.D-二聚体和纤维蛋白原联合检测对恶性肿瘤合并深静脉血栓的诊断价值[J].国际生物医学工程杂志，2019，42（5）：388-392.

[11]姜倩，王侠.血栓弹力图在恶性肿瘤中的临床应用价值[J].现代肿瘤医学，2018，26（7）：1125-1128.

[12]杜秀娟，曾覃平，张秀梅，等.血栓弹力图、纤维蛋白原及D-二聚体检测在恶性肿瘤患者凝血功能评估中的应用[J].检验医学与临床，2019，16（16）：2347-2349，2353.

（收稿日期：2020-07-16） （本文编辑：马竹君）