肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术在低位直肠癌中的应用探究

王火平 万冬强 查晓芳

[摘要]目的 探討肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术在低位直肠癌中的应用效果。方法 回顾性分析2016年8月～2019年10月本院收治的72例低位直肠癌患者的临床资料，依据手术方式不同分为常规组与联合组，各36例。常规组行腹腔镜下全直肠系膜切除术，联合组行肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术。比较两组患者的手术指标、术后恢复情况、手术标本指标、术后并发症。结果 联合组患者的手术切口长度、下床活动时间短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组的并发症总发生率为5.26%，低于常规组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组的切口美容满意率为94.44%，高于常规组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量、LARS评分、直肠系膜完整性等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌效果良好，可有效去除病灶，且手术创伤较低，并发症少，美容效果好，有助于加快患者术后康复速度。

[关键词]肛门内镜;腹腔镜;全直肠系膜切除术;低位直肠癌

[中图分类号] R735.3+7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（b）-0074-04

Application exploration of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer

WANG Huo-ping1   WAN Dong-qiang1   ZHA Xiao-fang2

1. Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang   332000， China; 2. Department of Head and Neck Oncology， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang   332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer. Methods The clinical data of 72 patients with low rectal cancer treated in our hospital from August 2016 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the conventional group and the combined group according to different surgical methods， 36 cases in each group. In the conventional group， laparoscopic total mesorectal excision was used， and in the combined group， anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision was used. The surgical indexes， postoperative recovery， surgical specimen indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results The length of surgical incision， the time of getting out of bed of the patients in the combined group were shorter than those of the conventional group， the amount of intraoperative bleeding in the combined group was less than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 5.26%， which was lower than that in the conventional group （25.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction rate of incision beauty of the combined group was 94.44%， which was higher than that of the conventional group （75.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the distal margin， proximal margin， number of lymph node dissections， 1ow anterior resection syndrome score， and mesorectal integrity （P>0.05）. Conclusion Anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision is effective in the treatment of low rectal cancer. It can effectively remove the lesions， and has mild surgical trauma， few complications， and good cosmetic effects， which can speed up the postoperative recovery of patients.

[Key words] Anal endoscope; Laparoscope; Total mesorectal excision; Low rectal cancer

低位直肠癌是指病灶位于腹膜折返以下的直肠癌，是较常见的恶性肿瘤类型，发病后可影响患者肠道功能，引起肛门坠胀、便血、便秘等症状，严重降低生活质量，危及患者生命[1]。目前，手术是该疾病的主要治疗方法，随着微创手术技术的进步，腹腔镜下全直肠系膜切除术得到广泛应用，提升了直肠癌手术的疗效与安全性，减轻了传统开腹手术的创伤，但仍存在一定缺陷[2]。该手术切除病灶后需经腹部切口将标本取出，仍可造成较大创伤，增加患者术后并发症风险[3]。因此，如何进一步优化手术的疗效与安全性，减轻患者手术创伤，提升其康复速度仍是临床十分关注的问题。本研究对肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的应用效果进行探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本院2016年8月～2019年10月收治的72例低位直肠癌患者的临床资料，依据患者及家属意愿选择手术方式。根据手术方式不同将入选患者分为常规组与联合组，各36例。本院医学伦理委员会审核通过此研究，患者已签知情同意书。纳入标准：患者经各项检查与病理学诊断确诊为低位直肠癌，病灶位置与肛缘距离<7 cm，直径<6 cm;患者无远处转移，非局部复发或多原发性肿瘤。排除标准：患者合并其他部位恶性肿瘤或合并重要脏器功能障碍者;曾有结直肠手术史的患者;合并其他肠道疾病的患者;肛门功能较差、存在失禁情况者[4]。常规组中，女15例，男21例;年龄40～72岁，平均（55.34±3.32）岁;病灶直径1.3～5.8 cm，平均（3.12±0.30）cm;TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。联合组中，女14例，男22例;年龄41～74岁，平均（55.72±3.10）岁;病灶直径1.2～5.7 cm，平均（3.20±0.41）cm;TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。两组的性别、年龄、病灶直径、TNM分期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常规组行腹腔镜下全直肠系膜切除术，于腹部作切口，采用5孔法建立人工气腹，置入腹腔镜及操作器械，于腹腔镜视野下结扎动脉血管根部，将乙状结肠系膜分离，游离至根部，自腹会阴筋膜开始进行直肠前游离，将两侧韧带分离至腹下神经，切除直肠系膜。于病灶下方至少2 cm处切断直肠，于左下腹作切口，长约4 cm，经此取出切除的病灶标本。荷包缝合近端结肠，回纳肠断，并行直肠低位吻合。

联合组则行肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术，于患者腹部作切口，置入腹腔镜，详细探查腹腔情况，并行血管处理，离断肠系膜下动脉根部，将系膜游离至盆底，将腹膜自直肠前切开，反折至阴道后穹隆或精囊腺位置，游离后方系膜至尾椎处。充分消毒会阴并扩肛，经肛门插入直肠镜，观察肿瘤位置，于病灶下2 cm处切断直肠，荷包缝闭直肠腔，以隔绝肿瘤，并置入操作平台。若病灶位置低，则可环形切开直肠壁，直视下向上游离至直肠内，扩大操作空间，置入操作平台。切开直肠后系膜与筋膜，分离直肠两侧，自下而上进行游离，与腹部操作汇合后切除病灶。经肛门拖出切除的病灶标本，吻合结肠、直肠或肛管。

1.3观察指标及评价标准

①观察两组手术耗时、切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间等指标。②比较两组的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量等手术标本指标和肛门功能情况。以低位前切除综合征（LARS）量表评估肛门功能，最高分为42分，分值越高提示肛门功能越差。≤20分为无LARS，21～29分为轻度LARS，≥30分为重度LARS。③比较两组手术标本直肠系膜完整性，将其分为3个等级，直肠系膜表面光滑且完整，缺损 <5 mm，环周切缘光滑，无远端圆锥形为完整;系膜表面不规则，缺损>5 mm但未及肠壁肌层，环周切缘稍有不规则，中度远端圆锥形为近完整;仅为小块系膜，缺损达到肠壁肌层，环周切缘不规则，远端圆锥形严重为不完整[5]。④记录两组患者的输尿管损伤、骶前静脉损伤、阴道壁损伤等术中并发症及切口感染、尿潴留、吻合口漏等术后并发症情况，采用自制问卷调查患者对于手术美容效果的满意度，分为满意、基本满意和不满意3个选项。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标及术后恢复指标的比较

两组患者的手术耗时、术后排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;联合组的手术切口长度、下床活动时间短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者手术标本情况与肛门功能评分的比较

两组患者的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量、LARS评分等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者手术标本直肠系膜完整性的比较

两组患者手术标本的直肠系膜完整性比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组患者术后并发症总发生率及美容满意率的比较

联合组患者的并发症总发生率（5.26%）低于常规组（25.00%），切口美容满意率（94.44%）高于常规组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

全直肠系膜切除术是治疗低位直肠癌的常用手术方式，腹腔镜下进行手术治疗能够有效降低切口长度，但仍需作小切口取出标本，并行直肠吻合，微创效果不够理想，可增大术后并发症风险，也影响美容效果[6]。此外，患者肥胖、腫瘤体积大、骨盆狭窄等因素也可对手术造成阻碍，影响手术效果[7]。这使得腹腔镜手术的疗效与安全性存在一定争议。

在低位直肠癌的手术治疗中，良好的病灶环周切缘效果有助于降低患者术后复发风险，因此，能否完整切除直肠系膜是手术效果的重要评估指标[8]。本研究结果中，两组患者的远切缘、近切缘、淋巴结清扫数量、LARS评分、直肠系膜完整性等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示肛门内镜结合腹腔镜手术和单纯腹腔镜下手术均能良好切除肿瘤病灶，患者肛门功能无明显差异，其手术效果相当，但肛门内镜结合腹腔镜手术的安全性更佳。常规腹腔镜手术通常采用5孔法，造成的创伤较多，且受到骨盆空间限制，在行远端游离操作时存在一定困难[9];而采用肛门内镜与腹腔镜相结合，可充分利用自然腔道进行手术，减少腹部切口数量，同时保障良好的操作视野和操作空间，减少出血量和患者疼痛感，促进患者术后康复[10-11]。本研究中，联合组的手术切口长度短于常规组，术中出血量少于常规组，下床活动时间短于常规组（P<0.05），提示采用肛门内镜与腹腔镜联合进行手术治疗的创伤较小，出血少，患者术后恢复较快。该手术自病灶远端开始进行游离，经肛门操作更为简便，可弥补经腹操作困难的问题，有助于获取良好的手术环周切缘效果与远切缘效果，得到高质量病灶标本[12]。经肛门从下往上进行逆行切除，还可缩短游离前方系膜时的工作距离，降低游离难度，操作角度相对较小，术野浅表显露良好，可观察到肿瘤全貌，提高操作精准性，确保手术安全，同时，经肛门离断远端直肠，可避免在盆骨内反复使用切割闭合器[13]。经肛门取出病灶标本，可减少手术切口，降低手术创伤，降低切口并发症的发生率。而采用腹腔镜进行辅助，则能协助完成经肛门难以处理的工作，形成协同效果，完整切除直肠系膜及肿瘤病灶的同时，尽可能地降低手术创伤，减少腹部瘢痕和各类并发症的发生[14]。本研究可见，联合组患者的并发症总发生率低于常规组，切口美容满意率高于常规组（P<0.05），说明经肛门内镜与腹腔镜相结合进行直肠系膜切除的安全性良好，可降低并发症风险，获得良好美容效果。肛门内镜联合腹腔镜的手术方式在低位直肠癌治疗中有独特优势，手术操作者无需直接接触肿瘤，经肛由上至下进行解剖，可获得更好的手术视野，且能显示肿瘤全貌，可使切除操作更为准确[15]。应用该手术时，肿瘤肠段无需做腹部切口，肿瘤切除后可经肛门拖出，更好地实现无瘤原则，尤其适用于骨盆狭窄的男性患者、肥胖患者及肿瘤体积较大的患者。

综上所述，以肛门内镜与腹腔镜联合进行全直肠系膜切除术可获得良好的手术效果，同时能够减少创伤及各类并发症的发生，促进患者恢复，其疗效与安全性良好。

[参考文献]

[1]何流，肖毅.经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（8）：957-960.

[2]顾永兴，张杰.两种全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的效果与安全性比较[J].中国现代普通外科进展，2019， 22（9）：691-693.

[3]曾子威，黄亮，张兴伟，等.完全经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的远期疗效[J].中华消化外科杂志，2019， 18（8）：792-796.

[4]李腾腾，刘浩，王凯，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌[J].山东医药，2019，59（12）：56-58.

[5]周国成.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床分析[J].中国现代普通外科进展，2019，22（6）：471.

[6]佟伟华，何亮，张路遥，等.腹腔镜辅助經肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌患者术后排便功能评价及其影响因素分析[J].中华消化外科杂志，2019，18（8）：761-767.

[7]雷跃华，杨玉辉，陈文兴，等.经肛全直肠系膜切除术与经典腹腔镜全直肠系膜切除术的临床对比研究[J].实用医院临床杂志，2018，15（4）：101-104.

[8]张陈，魏健，杨玉辉，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术在低位直肠癌根治术中的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（3）：217-219，225.

[9]王亚楠，邓海军，谢文谦，等.单孔腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志，2019， 22（3）：285-291.

[10]李强，伍万权.肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床价值分析[J].结直肠肛门外科，2018，24（3）：244-248.

[11]刘晶晶，段乐乐，余开湖.腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌临床疗效及安全性对比分析[J].四川医学，2018，39（5）：93-96.

[12]常曦东，黄俊，何文涛.腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床效果及安全性研究[J].解放军医药杂志，2018，30（6）：14-17.

[13]张旋，高屹，代行龙，等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌近、远期疗效比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（8）：924-935.

[14]沈晓明，刘如钱，鲍传庆.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（17）：131-132.

[15]王励，刘建，张勇，等.腹腔镜全直肠系膜切除术+经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌效果及术后并发症观察[J].解放军医药杂志，2018，30（8）：5-8，28.

（收稿日期：2020-04-14）