脾虚痰湿型PCOS合并不孕症的中医临床及实验研究概况

张潆蓥 吴涢婷 郭午榕 陈锦红

摘要：多囊卵巢综合征（PCOS）是一种女性常见的内分泌紊乱综合征，主要表现为生殖功能障碍与糖脂代谢异常，常见有月经紊乱、不孕、多毛、肥胖等症状。PCOS对育龄期女性生育功能影响巨大，通过对有关脾虚痰湿型PCOS合并不孕症的文献进行整理，主要从病因病机、体质、中药复方辨证论治与针灸相关疗法的临床研究及实验研究等方面进行梳理，为将来脾虚痰湿型PCOS合并不孕症的中医治疗提供进一步参考。

关键词：多囊卵巢综合征;脾虚痰湿;不孕症;中医;针灸;临床研究;实验研究

中图分类号：R271.14

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2020）10-0070-05

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性最常见的内分泌与代谢紊乱性疾病，因下丘脑-垂体-卵巢轴调控失常，形成高LH-高T-高雌酮-低FSH、高LH的恶性循环[1]，是导致女性无排卵性不孕的最主要原因之一[2]。目前导致本病的病因尚不明确，大部分学者认为与遗传、环境、精神心理、表观遗传等因素有关[3]。PCOS在我国的发病率为8%～13%[4]，并呈逐年上升、年轻化的趋势，极大影响了女性的身心健康，对女性生殖功能造成极大危害，使得本病逐渐成为近年关注热点。调整代谢和促进生育是本病的主要治疗目的。中医对本病认识极早，虽无明确相关的病名，但根据临床表现及特征，PCOS合并不孕症与中医学“不孕症”“月经后期”等有相似之处。脾虚痰湿证是PCOS的重要证型之一，笔者整理了近年来对脾虚痰湿型PCOS合并不孕症研究的相关文献，现综述如下。

1 病因病机

脾虚痰湿型PCOS合并不孕症患者多是肥胖之人，元朱丹溪指出：“若是肥盛妇人……不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”明代人武之望提出“痰饮不孕”的概念，同朝人万全亦提出：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开;挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流……为无子之病。”妇科大家傅青主亦言本病：“而肥胖之湿……乃脾土之内病也……湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”古代医家认为，痰阻胞宫是导致肥人不孕的重要原因之一，而痰湿又因脾虚所起。脾为后天之本，气血生化之源，气血旺则月经调畅，反之则月经不调。脾主运化，脾虚则运化无力，水谷精微及津液内停，久之聚化成痰，与血互结，痰湿为阴邪，最亦侵袭下部，壅塞胞宫，致精血无以下注冲任，胞宫失养，进而难以种精受孕。现代医家在此基础上结合实践经验认为，论本病的发病机制不可仅着眼于脾虚，其更与他脏有关，如夏桂成教授[5]认为导致脾虚痰湿的根因为肾阴癸水不足，肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳虚则无以温煦脾土，导致脾阳虚衰，痰湿渐盛，从而形成脾虚痰湿型PCOS。褚玉霞教授[6]指出本病之本在脾腎阳虚，气滞湿阻、痰瘀互结是标，属虚实夹杂证。赵恒侠[7]从本病患者大多形厚气薄的特点出发，认为本病的发生发展首推肺脾肾，脾虚失运化，则痰饮渐生，兼肺虚不得宣化、肾虚不得温化，加重痰饮内停，形成以脾虚痰湿为主要表现的PCOS。

2 临床研究

2.1 脾虚痰湿体质与PCOS的关系王琦[8]指出，证候的产生是以体质为基础的。脾虚痰湿体质是女性常见的病理体质，主要表现为形体肥胖、头晕胸闷、喉间多痰、肢倦神疲、脘腹胀闷、带下量多、面色淡黄、舌体胖大、色淡、苔厚腻、脉沉滑等[9]。痰湿体质是IR和代谢紊乱发生的重要病理基础，糖、脂代谢异常是痰湿证候的重要临床特征之一[10]，王琦[11]的体质学研究认为，痰湿质为PCOS患者的最易感的体质。脾虚痰湿体质与PCOS具有明显程度的相关性。文慧华[12]用流行病学调查法调查80例广东地区PCOS患者的体质类型，其中8.75%为脾虚痰湿体质，该体质在所有体质占比中排第四位，说明脾虚痰湿体质是广东地区PCOS患者的主要体质类型。李道宽[13]对372例PCOS患者进行中医证候分析后发现，患者中有330例属偏颇体质，其中以湿热质、痰湿质、气郁质最为多见。刘静君[14]对110例PCOS患者进行体质分型进行调查研究后发现，调查者中痰湿体质占37.27%，明显高于其他体质，且痰湿体质超重和肥胖患者在所有超重患者中比例最高。李娟[15]等人对78例PCOS合并IR患者进行体质分析发现，78例PCOS患者中属脾虚痰湿证的占52.56%，且脾虚痰湿证患者具有更明显的肥胖、内分泌及糖脂代谢紊乱，提示脾虚痰湿体质较其他体质更易出现IR及生殖障碍。

2.2 治疗

2.2.1 中药复方辨证论治

2.2.1.1 燥湿化痰，活血理气 脾为生痰之源，脾失健运，脏腑功能失调，水湿痰浊壅盛于体内[16]，痰瘀互结，形成癥积，导致脾虚痰湿型PCOS合并不孕症的发生，因此燥湿化痰、活血理气是治疗本病的主要方法之一。元代朱丹溪治“肥胖饮食过度之人，而经水不调者”以半夏、滑石、茯苓、白术、香附、川芎、当归等药治之，采用的即是燥湿化痰、理气活血之法。《万氏妇人科》亦有使用六君子加芎归汤治疗的记载。现代科学研究[17]表明燥湿化痰药可改善PCOS痰湿证患者的胰岛素抵抗状态，进而发挥治疗作用。张炜[18]应用苍附导痰丸治疗42例痰湿阻滞型PCOS患者，治疗组予苍附导痰丸加减治疗，对照组予去氧孕烯决雌醇片及二甲双胍片治疗，结果显示治疗组有效率为88.1%，对照组为85%，临床疗效治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明苍附导痰丸加减可改善患者LH/FSH比值，降低血清总睾酮，促进排卵的恢复，有助于重新建立正常月经周期，进而受孕。寇丽辉[19]采用自拟中药复方治疗60例脾虚痰湿型PCOS患者，发现此方对患者糖脂代谢、人体测量学指标、性激素水平、排卵功能等均有改善作用，治疗后每个月经周期排卵率分别为25.00%，38.33%，56.67%，且随着治疗时间的延长排卵率呈上升趋势，最终总排卵率达40%，说明燥湿化痰、活血理气治疗脾虚痰湿型PCOS疗效确切。张梅[20]把45例痰湿肥胖型PCOS患者分为治疗组及对照组，分别给予加减五积散和二甲双胍治疗，疗程3个月，结果表明，加减五积散可明显改善痰湿肥胖型PCOS患者的临床症状，临床疗效满意，远期疗效稳定、持久。

2.2.1.2 补肾化痰，健脾调经 肾主生殖，凡月经病、子嗣之病大多与肾功能失调有关。现代药理研究发现，补肾中药可提高女性垂体下丘脑的反应，改善女性内分泌调节功能，促进卵泡成熟。因此治疗本病在燥湿化痰、活血行气的同时还应采取补肾之法。许娴[21]运用自拟健脾化痰丸治疗30例脾虚痰湿型PCOS不孕患者，治疗后血清E2、T等均出现明显改善，B超复查发现多囊状态较前明显好转。吕英[22]将78例肥胖型PCOS合并不孕症患者随机分为对照组和研究组各39例，对照组采用枸橼酸氯米芬口服，研究组以补肾化痰方治疗，结果显示研究组血清LH、FSH、E2水平、成熟卵泡数量等指标均高于对照组，药物副作用发生率低于对照组，进一步随访后发现，研究组受孕率高于对照组，治疗效果差异显著（P<0.05），表明补肾化痰方能有效提高受孕率，且对肥胖型PCOS合并不孕症患者安全可靠，疗效持久。洪雁等[23]将30例PCOS合并不孕症患者予自拟补肾活血化痰方，治疗后30例患者中20例妊娠，妊娠率66.67%，总有效率86.87%，疗效满意。

2.2.2 针灸相关疗法治疗

2.2.2.1 针灸及穴位埋线治疗 针灸作为中医特色外治疗法，绿色环保，副作用小，疗效显著，患者接受度高，且研究表明针灸可有效改善内分泌、糖脂代谢等情况，调整月经周期，促进怀孕等，目前在治疗PCOS合并不孕症上应用广泛。彭艳等[24]采用针刺化痰法治疗痰湿型PCOS患者，发现该方法不仅改善了患者的高雄激素血症及IR，且改善了服用西药出现的体质量增加的副作用。武春华[25]采用针刺方法治疗8例痰湿型PCOS合并不孕症患者，经6个疗程治疗后，7例患者恢复排卵并怀孕，总有效率为87.5%。龚秀杭[26]采用穴位埋线法治疗100例痰湿型PCOS患者，结果显示该疗法治疗痰湿型PCOS疗效确切，有独特优势。刘新雄等[27]运用针刺加穴位埋线疗法治疗肥胖型不孕症PCOS患者60例，观察治疗前后患者的腰臀比、体重指数及3个月后药物促排卵联合宫腔内人工授精治疗后观察临床妊娠情况，结果显示，治疗组周期排卵率和临床妊娠率明显高于对照组，而LUF发生率和周期取消率较对照组明显较低。张剑锋等[28]采用穴位埋线治疗60例肥胖型PCOS患者，结果显示PCOS患者临床症状减轻、月经情况、胰岛素抵抗好转，BMI较前降低。

2.2.2.2 针药结合治疗 针灸联合中药治疗具有疗效快速、简便易行、副作用小等特点，在针灸相关疗法中，联合疗法优于单一疗法，且安全性优于西药疗法[29]，近年来临床应用越来越普遍。王文陶等[30]指出，针药结合治疗排卵障碍性不孕，排卵效果显著，受孕率高且无明显不良反应。崔明华等[31]针灸联合补肾活血中药治疗PCOS合并不孕症，结果表明针药结合在改善患者体内激素水平、增加排卵率及妊娠率等方面疗效显著。钟秋竹等[32]采用针药结合治疗126例脾虛痰湿型PCOS结合不孕症患者，中药方面，根据患者不同周期予补肾、健脾、活血、行气、通络、化痰等中药，针灸上选补肾化痰之穴，连续治疗6个月经周期后，总有效率达到84.1%，患者PCOS临床症状明显改善，体质指数下降，LH/FSH比值好转，排卵率明显提高。

3 实验研究

3.1 复方中药研究 陶莉莉等[33]用Poresky造模方法成功复制肥胖PCOS大鼠模型后予加减苍附导痰汤治疗，研究表明加减苍附导痰汤可增加GLUT4，INS-R在子宫内膜组织的表达，可改善子宫内膜INS-R缺陷及IR，增加内膜容受性。邓蒂斯[34]的研究表明补肾化痰法能改善肥胖型PCOS大鼠生殖内分泌状况及IR，有效治疗肥胖型PCOS，这可能与补肾化痰方可激活APN/AMPK信号通路有关。郑少燕等[35]用补肾助孕汤治疗雄激素致不孕模型大鼠，结果显示大鼠血清中FSH、LH、P水平较前提高，大鼠卵巢中卵泡数量较前明显增加，卵巢细胞中 IGF-1的表达降低，提示补肾助孕汤可通过调节卵巢局部因子IGF-1及相应激素，促进卵泡生长发育及排出。俞瑾等[36]研究发现补肾活血化痰法可降低雄激素致不孕模型大鼠的血清T水平。李晓丽等[37]观察调经助孕胶囊对雄激素致不孕模型大鼠的影响，发现调经助孕胶囊可通过增加模型大鼠血清Inhibin-B含量，提高大鼠卵巢储备功能，从而增强卵巢FSHR、LHR的水平，促进卵泡生长成熟，使大鼠恢复性周期趋势的作用。

3.2 针灸相关疗法研究 针灸治疗PCOS是通过针刺刺激经络上的有关穴位感受器，激发机体从而产生调节反应[38]，信号传入脊髓及中枢神经系统，有效调节生殖轴[39-40]。朱叶等[41]将治疗组采用电针针刺中极、关元、子宫穴和三阴交等穴位的方法，对照组予口服克罗米芬，研究发现电针针刺可以有效改善排卵障碍模型大鼠的血清FSH、LH水平，改善模型大鼠的内分泌功能。伊凡等[42]通过T+HCG联合方法成功建立PCOS大鼠模型，观察在气海、关元、三阴交、子宫穴、足三里和天枢穴等穴位进行埋线对PCOS大鼠性腺功能的影响，发现此法可改善模型大鼠血清中的LH水平并及T水平，有效减轻PCOS症状。李静等[43]通过动物研究结果发现，采用电针针刺肾俞、气海、内关、足三里、三阴交和子宫穴等穴可显著上调模型大鼠卵泡液SCF水平，下调其TNF-α水平，进而达到刺激卵子发育成熟的目的，改善生殖功能疗效确切。姜朵生等[44]通过观察研究发现，在围着床期，电针、补肾活血方结合克罗米芬可提高子宫内膜上PR、ER蛋白表达，使用该法治疗的组别子宫内膜分化程度最好。

4 小结

当下社会，PCOS发病率逐年增加，因PCOS而引起的不孕症常给患者带来较大的社会心理压力，造成一定程度不良的身心健康影响。本病目前在西医方面大多以对症治疗为主，副作用较大，易出现诸如卵巢过度刺激综合征、抑制子宫内膜生长等副作用[45]，且停药后易复发，无法从根源上解决问题。中医治疗则以整体观念为原则，辨证论治，标本兼顾，从根本上进行调节，副作用小，具有一定优势，中药复方治疗、针灸相关疗法等均是现在常用治疗方法，上述多份案例均证明了中医药治疗本病效果显著，但仍有不足，如缺乏相应基础实验研究，且样本量偏小，药物具体作用机制仍有待进一步明确，还缺乏远期随访观察及对较少对患者展开心理疏导、生活饮食方式指导等不足，在今后临床实践中，应积极了解本病的最新研究进展，深入研究解决上述问题。

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