卢桂梅教授从肝论治眩晕经验

唐明 范德辉 刘建 苏美意 林颖 罗超 陈敬伟

摘要：总结卢桂梅教授从肝论治治疗眩晕经验，卢老认为眩晕多因风、火、痰、瘀所致，与肝、脾、肾相关，无论风、火、痰、瘀等病理产物，还是肝、脾、肾功能异常所致眩晕，均与肝关系最为密切，故治疗上当以从肝论治为主。辨证上根据肝火上炎、肝阳上亢、肝郁气滞、肝肾不足等不同，分别施以清肝、平肝、疏肝、养肝之法，临床治疗眩晕，每获良效。

关键词：卢桂梅;从肝论治;眩晕

中图分类号：R255.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）10-0003-03

广东省名中医卢桂梅教授，是广东省第二中医院主任医师、全国第四批及第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，躬耕于中医临床近50载，虽年逾七旬，现仍坚持每周出两次门诊，其师仲景之法，勤求古训，博采众方，学古通今，集各家之所长，擅长治疗各种疑难杂症，具有丰富的临床经验。在眩晕的辨证论治上，卢桂梅教授主张“从肝论治”，每获良效，现将其经验总结如下。

1 对眩晕病因病机的认识

造成眩晕的病因[1]众多，如饮食不节、情志不畅、年老体衰、久病体弱、跌打外伤、痰瘀内阻等多种因素引起，而究其病机：或肝阳上亢、上扰头目，或脾失健运、痰浊中阻、蒙蔽清窍，或肝阳化风、风阳夹痰、上扰清窍，或气血不足、脑窍失养，或肾精亏虚、髓海失养等等，总的来说，不外乎虚实两端。卢桂梅教授认为眩晕的病位在脑窍，与肝、脾、肾相关，其中与肝的关系最为密切，《素问至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，因此在治疗可先从肝着手，从肝论治。脏腑阴阳中，肝作为刚脏，体阴而用阳，主疏泄的特性，具有条畅气机、疏土助运、调节情志等功能，而肝臟的喜性是喜条达而恶抑郁，郁则易化火、生风，因此在病理上，肝阳易郁、易亢，而肝阴则易亏。卢桂梅教授认为：若肝的疏泄功能反常，可致肝气郁结，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血内阻，气血不畅，不能上营脑窍，脑失濡养，发为眩晕;肝郁气滞，气血津液运行不畅，津液聚而为痰，痰浊中阻，上蒙清窍，发为眩晕;肝气郁久，易于化热，肝火上炎，发为眩晕;肝火过旺，日久必耗伤阴液，造成肝阴不足，阴虚而风动，发为眩晕。若因疏泄升发功能太甚，导致肝阳上亢，上扰清窍发为眩晕;肝阳偏亢，木旺克脾土，脾土亏虚，气血生化乏源，以致气血亏虚，清窍失养发为眩晕。乙葵同源，肝阴亏虚亦可致肾精亏虚，肾精亏虚，脑髓不足，不能濡养脑窍，发为眩晕。由此可见，无论是风、火、痰、瘀等病理产物还是肝、脾、肾功能异常所致眩晕，均与肝有着密切的关系。

2 眩晕的临床辨证论治

眩晕的病因病机虽然纷繁复杂，卢桂梅教授认为眩晕多由“风、痰、虚”所致，乃本虚标实之证，以肝、脾、肾虚为本，以风、痰为标，治疗上当“治风”、“治痰”以治其标，补益扶正以治其本，“从肝论治”为主，辨证上多有肝火上炎、肝阳上亢、肝郁气滞、肝肾不足等几种不同，分别施以清肝、平肝、疏肝、养肝之法。在临床实践中卢桂梅教授治疗眩晕的常见辨证分型如下。

2.1 痰浊中阻 多由脾失健运，痰湿内生，痰浊中阻，蒙蔽脑窍，清阳不升所致，临床多表现为：头晕，头重昏蒙，恶心胸闷、纳呆多寐，苔白腻，脉细滑。治以祛痰理气、熄风定眩，方选自拟益脑止晕汤加减：钩藤、蒺藜、法半夏、厚朴、白术、白豆蔻、广陈皮、白芍、紫苏梗、大枣等。

2.2 肝阳上亢 肝阳风火，上扰清窍，症见头晕头胀，耳鸣如潮，心烦焦躁，夜不能眠，口苦，舌红苔黄，脉弦数。治宜平肝潜阳息风，予天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、石决明、栀子、蒺藜、菊花、郁金、黄芩、夏枯草、夜交藤、牛膝、杜仲、茯神等。

2.3 肝郁气滞 肝主情志，情志不畅，阻滞气机所致。临床见情志抑郁，善太息，头晕，纳呆食少，舌淡红，脉弦。肝喜调达而恶抑郁，治以疏肝解郁，方拟柴胡舒肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、钩藤、蒺藜、川芎、钩藤、甘草等。

2.4 肝火上炎 多因肝郁日久，郁久化火，肝火上炎，上扰清窍所致。可见眩晕头胀，心烦失眠，眼睛干涩，口干口苦，便秘尿赤，眠差，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，方药：龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前草、黄芩、生地、当归、菊花、钩藤、夏枯草、钩藤等。焦躁易怒明显者，加牡丹皮、知母以清热除烦;夜不能眠差者，加夜交藤、茯神以安神助眠;大便不通者，加火麻仁以润肠通便。

2.5 肝肾不足 肾精不足，髓海空虚，清窍失养所致。临床表现为头晕，腰膝酸软，双目干涩，失眠多梦，健忘、舌红苔薄白，脉弦细。治以镇肝熄风、滋阴潜阳，予镇肝熄风汤加减：白芍、生龙骨、生牡蛎、麦芽、龟板、杜仲、怀牛膝、牛大力、何首乌、熟地等。

2.6 气血亏虚 气血亏虚，清阳不展，脑窍失养所致。临床表现为头晕，倦怠乏力，面色白，唇甲无华，食少纳呆，舌红苔薄白，脉细弱。治以补益气血，方拟补中益气汤加减：黄芪、五指毛桃、党参、白术、升麻、当归、柴胡、广陈皮、葛根、黄精、麦芽、茯苓、炙甘草等。

3 典型病案

黄某，女，54岁，因“反复头晕2年余，加重1周”于2019年6月5日前来就诊。自述2年前因丧偶后，情绪低落，后出现头晕，食少纳呆，间断于外院治疗后可稍改善，但仍反复发作。本次发病因生气后再次出现头晕，前来就诊，症见：头晕头胀，呈天旋地转感，急躁易怒，心烦，反酸口臭，口干口苦，纳眠差，二便尚调，舌红苔薄黄，脉滑数。既往体健，体格检查中神经系统检查均未见明显异常体征，辅助检查中经颅多普勒（TCD）提示轻度椎-基底动脉系统供血不足。西医诊断：后循环缺血，中医诊断：眩晕病，辨证为肝火上炎，患者情志不畅，郁久化火，肝火上炎，上扰清窍，而致头晕;肝火横逆犯胃，脾失健运，湿热内生，则见反酸口臭、口干口苦;肝火扰神，则心烦不寐。治以清肝泻火、化湿和胃。处方：蒺藜、钩藤、菊花、桑叶各15 g，黄芩、连翘、郁金各12 g，广藿香、半夏、丹参、海螵蛸各10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服，连服7剂。1周后复诊，头晕较前减轻，已无反酸口臭，前方去广藿香、法半夏、海螵蛸，但仍纳差，加神曲15 g，麦芽15 g，连服5剂。三诊，患者上述症状明显好转，自觉乏力，前方去加党参20 g，继服7剂而愈。1月后，复查TCD示椎-基底动脉供血基本正常。

4 讨论

眩晕首见于《内经》，经后世医家的阐释与发展，如朱丹溪强调“无痰不作眩”，至明代张景岳于其《景岳全书·眩运》一书中提及“眩运一证，虚则居其八九”，认为“无虚不作眩”，病因病机日臻完善，归纳起来其病因主要有饮食劳倦、情志、跌扑损伤等方面，或“风、火、痰、瘀”上扰清窍致病，或“气血、肾精亏虚”致清窍失养发为本病，其病性可分为虚实两端。眩晕病机比较复杂，然而卢桂梅教授认为在上述各种可导致眩晕发生的病因中“风、痰、虚”最为重要。中老年人随着年龄增长，脏腑功能开始衰退，气血逐渐亏虚，中气不足，脾失健运，痰湿内生，肾气渐衰，肝阴不足，肝风夹痰浊上扰清窍，发为眩晕。眩晕病的根本在于肝、脾、肾虚，而标则为“风痰”上扰。卢桂梅教授认为眩晕乃本虚标实之证，治疗上以治风、治痰为先，兼以补益扶正之法[3]，“从肝论治”为主。药物选择上多以广陈皮、法半夏、白术等燥湿化痰，苏梗、厚朴、白扁豆等行气化痰;以钩藤、蒺藜、白芍等平肝熄风。肝为将军之官，其性喜调达而恶抑郁，故在临床治疗眩晕时，卢桂梅教授喜用五味子、白芍、酸枣仁等酸甘养肝之品，钩藤、白蒺藜、柴胡、郁金、菊花等以清肝疏肝，以顾护肝之生理特性。肝主情志，卢教授注重患者心理引导，五音配五脏，建议患者平时聆听舒缓情志的音乐，加强人的精神情志调养，使得心情愉悦[4]。五脏属于一个整体，在治疗眩晕时，“从肝论治”，但不独治肝，亦注重他脏的虚损，如脾虚喜用五指毛桃、怀山药、云茯苓等，若肾精亏虚，喜用牛大力、枸杞、桑寄生等。平时临床辨证用药时，大处辨脏腑盈亏，小处察患者纳眠、二便等，纳差者加谷芽、麦芽等，眠欠佳者加酸枣仁、夜交藤等，便秘者加苦杏仁、火麻仁等。中医整体观认为人与自然同属一个整体，广东处岭南之地，多湿热之气，当地人患病，易夹湿夹热，卢教授在治疗眩晕时常使用广藿香、黄芩、栀子等以清热利湿。此外，卢桂梅教授在选药上亦注重岭南道地药材的运用，如牛大力、千斤拔、广陈皮等。总之，卢桂梅教授认为眩晕属本虚标实，治疗上以“治痰”、“治风”以治其标，以“补益扶正”以治其本，“从肝论治”为主，注重肝脏的生理特性选药处方，同时将五脏、人与自然作为一个有机整体总体考虑，处方用药不失偏颇。

参考文献：

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：297-298.

[2]卢桂梅.祛痰熄风法治疗脑性眩晕120例[J].新中医，1999，31（5）：30-31.

[3]范德辉，江烨，苏美意.卢桂梅治疗眩晕学术经验整理与临床疗效研究[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（13）：65-66.

[4]秦敏.盧桂梅教授治疗失眠经验述要[J].深圳中西医结合杂志，2010，20（6）：352-353+372.