超声引导下局部浸润麻醉经会阴前列腺穿刺活检的临床应用

孙小齐 张帆风 潘耀权 粟周全 付昕阳

【摘要】 目的：探讨超声引导下局部浸润麻醉经会阴前列腺穿刺活检的应用效果。方法：选取2017年7月-2019年7月本院需行前列腺穿刺活检的92例患者，将其按随机数字表法分为经会阴穿刺活检组和经直肠穿刺活检组，各46例。经会阴穿刺活检组给予超声引导下局部浸润麻醉经会阴前列腺穿刺活检，经直肠穿刺活检组给予超声引导下经直肠前列腺穿刺活检。比较两组穿刺针数、前列腺癌检出率、疼痛程度及并发症发生情况。结果：两组穿刺针数和前列腺癌检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。经会阴穿刺活检组无痛和轻度疼痛率均高于经直肠穿刺活检组，且中重度疼痛率低于经直肠穿刺活检组（P<0.05）。经会阴穿刺活检组发热、血尿、血便、尿潴留及菌血症发生率均低于经直肠穿刺活检组（P<0.05）。结论：超声引导下局部浸润麻醉经会阴前列腺穿刺活检可明显缓解患者疼痛程度，有效降低并发症的发生。

【关键词】 前列腺 超声引导 经会阴前列腺穿刺活检

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided. Method： A total of 92 patients requiring prostate biopsy in our hospital from July 2017 to July 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into transperineal puncture biopsy group and transrectal puncture biopsy group， with 46 cases in each group. The transperineal puncture biopsy group was given transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided. The transrectal puncture biopsy group was given transrectal puncture biopsy by ultrasound-guided. The times of puncture， prostate cancer detection rate， pain degree and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant difference in the times of puncture and the detection rate of prostate cancer between the two groups （P>0.05）. The rates of no pain and mild pain in the transperineal biopsy group were higher than those in the transrectal biopsy group， and the rates of moderate and severe pain were lower than those in the transrectal biopsy group （P<0.05）. The incidence of fever， hematuria， blood stool， urinary retention and bacteremia in the transperineal biopsy group were lower than those in the transrectal biopsy group （P<0.05）. Conclusion： The transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided can significantly relieve the pain degree of patients and effectively reduce the incidence of complications.

[Key words] Prostate Ultrasound guided Transperineal prostate biopsy

First-authors address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.008

近年來随着我国人口老龄化及生活条件的改善，前列腺癌的发病率有明显增加趋势，前列腺癌在我国男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中的发病率已跃居第3位，正在悄悄地影响着我国50岁以上男性的生活质量和预期寿命，已成为泌尿外科一个越来越重要的课题[1-2]。前列腺癌确诊目前主要依靠超声引导下前列腺穿刺活检，穿刺活检的方式主要有经直肠和经会阴两种方法[3]。超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术是前列腺穿刺活检的主要方式，但经直肠前列腺穿刺活检有较多的并发症，同时经直肠前列腺穿刺活检存在前列腺尖部的相对盲区[4-5]。随着方法的改进、新设备的应用，经会阴途径的优势也逐渐引起医学界的重视，经会阴穿刺活检更安全，严重感染发生率几乎为零，无直肠大出血等并发症，在国内少数大型医院经会阴前列腺穿刺活检已经取代经直肠前列腺穿刺活检[6-7]。因此，本研究拟进一步分析超声引导下局部浸润麻醉经会阴前列腺穿刺活检的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年7月-2019年7月本院需行前列腺穿刺活检的92例患者。纳入标准：均经直肠指诊、血清前列腺特异抗原（PSA）及直肠前列腺超声检查怀疑为前列腺癌;符合前列腺穿刺活检适应证。排除标准：泌尿系统急性感染;凝血功能异常;严重痔疮;严重心血管疾病;穿刺前有间断或持续性肉眼血尿。按随机数字表法将其分为经会阴穿刺活检组和经直肠穿刺活检组，各46例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 经会阴穿刺活检组取截石位，使用PHILIPS IU22高端彩色超声波诊断仪，采用经直肠端扫式变频探头，频率为6～10 MHz，将直肠超声探头置入直肠，观察前列腺的位置及形态，常规消毒会阴部皮肤后，以2%利多卡因至皮下作局部浸润麻醉至前列腺包膜，使用Bard公司18G自动活检穿刺针，按6点穿刺法进行穿刺，穿刺点为前列腺双侧外周带各3针，若有结节则增加穿刺点。操作中注意避免损伤尿道、直肠，将所取出的组织迅速置于盛有10%甲醛的瓶内固定，于当日送病理科检查。经直肠穿刺活检组术前均接受常规穿刺前检查，于检测当日给予预防性抗感染治疗，并于检查前行排空粪便并行肥皂水清洁灌肠，对于需口服抗凝药物者需停药1周以上。受检者取屈膝左侧卧位，使用PHILIPS IU22高端彩色超声波诊断仪，采用经直肠端扫式变频探头，频率为6～10 MHz，将直肠超声探头置入直肠，观察前列腺形态，主要检查有无低回声结节以指导组织穿刺，使用Bard公司18 G自动活检穿刺针，按6点穿刺法进行穿刺，若患者不能耐受穿刺疼痛则转为全麻状态行前列腺穿刺活检，若有结节则在结节内部增加1～2针，将所取出的组织迅速置于盛有10%甲醛的瓶内固定，于当日送病理科检查，受检者术后常规口服抗生素3 d。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组穿刺针数与前列腺癌检出率。比较两组并发症发生情况，包括发热、血尿、血便、尿潴留及菌血症。比较两组疼痛程度。采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评估两组疼痛程度，0分无痛、1～3分轻度、4～6分中度、7～10分重度[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料 经会阴穿刺活检组年龄53～87岁，平均（72.13±8.53）岁;PSA（43.27±11.29）ng/mL;前列腺体积（43.09±10.27）mL。经直肠穿刺活检组年龄53～87岁，平均（70.57±8.02）岁;PSA（42.62±10.88）ng/mL;前列腺体积（41.86±9.73）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组穿刺针数和前列腺癌檢出率比较 经会阴穿刺活检组穿刺针数为（6.71±2.27）针，经直肠穿刺活检组为（5.96±2.19）针，两组比较差异无统计学意义（t=1.613，P=0.055）。经会阴穿刺活检组前列腺癌检出率为47.83%（22/46），经直肠穿刺活检组为52.17%（24/46），两组比较差异无统计学意义（字2=0.174，P=0.677）。

2.3 两组疼痛程度比较 经会阴穿刺活检组中未出现因不能耐受疼痛而放弃或转全麻下穿刺者，而经直肠穿刺活检组7例重度疼痛，因不能耐受疼痛而要求全麻状态下行前列腺穿刺活检。经会阴穿刺活检组无痛和轻度疼痛率均高于经直肠穿刺活检组，且中重度疼痛率低于经直肠穿刺活检组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组并发症发生率比较 经会阴穿刺活检组发热、血尿、血便、尿潴留及菌血症发生率均低于经直肠穿刺活检组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

前列腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查研究显示，前列腺癌的发病率随着年龄增长而增高，一般50岁后逐渐升高[9]。目前，临床确诊前列腺癌主要依靠超声引导下前列腺穿刺活检技术，而穿刺活检的方式主要有经直肠和经会阴两种方法，其中超声引导下经直肠前列腺系统穿刺活检术应用更为普遍[10]。然而，近年来经直肠途径的弊端也逐渐显现，如引起直肠出血、血尿、血便、发热、前列腺脓肿和败血症等严重并发症，甚至有引起感染性休克、出血性休克的风险[11-12]。而且，经直肠前列腺穿刺过程中直肠的细菌，可进入血液，引起感染发热，甚至败血症危及生命[13]。经直肠穿刺损伤直肠血管，血液进入直肠腔，可导致大出血[14]。以上两种情况虽然发生率低，但若处理不及时，后果相当严重。同时，经直肠前列腺穿刺活检存在前列腺尖部的相对盲区[15]。近年来，随着方法的改进以及新设备的应用，经会阴途径的优势也逐渐引起医学界的重视。目前，有关经直肠和经会阴穿刺活检的阳性率一直是学界关注的热点。张培新等[16]回顾性分析780例经直肠途径和经会阴途径的活检结果，发现两者活检阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果显示，两组穿刺针数和前列腺癌检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明经会阴前列腺穿刺活检的阳性率不低于经直肠途径。

既往超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，因患者不能耐受疼痛而减少穿刺针数，甚至终止穿刺，有相关数据显示约20%的患者因不能耐受疼痛要求全麻状态行前列腺穿刺活检[17-18]。本研究结果显示，经会阴穿刺活检组无痛和轻度疼痛率均明显高于经直肠穿刺活检组（P<0.05），表明经会阴穿刺活检时采用局部浸润麻醉，患者的疼痛不适感明显减轻，均耐受较好。

经会阴前列腺穿刺活检在安全性方面最主要的优势在于其感染发生率，尤其是脓毒血症发生率低，这和经会阴途径活检为无菌操作有关[19]。有研究显示，经直肠途径术后感染住院率为0～6.3%，其中脓毒血症占72%，而经会阴途径的感染住院率接近于0[20]。肠出血也是经直肠途径活检的常见并发症，占全部并发症的1.3%～45.0%，严重者需要手术处理[21]。本研究结果显示，经会阴穿刺活检组发热、血尿、血便、尿潴留及菌血症发生率均明显低于经直肠穿刺活检组（P<0.05），与文献[22]结果相符合。值得注意的是，为避免直肠出血，经直肠途径活检术前需要停用肝素和华法林等抗凝药物及阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物[23]。但由于活检患者多为高龄，心脑血管合并症常见，停用这些药物有诱发心脑血管意外的风险，而经会阴途径则不需要担心直肠出血问题，穿刺前不需要停用抗凝药物和抗血小板药物，术前也不需要肠道准备[24]。因此，经会阴前列腺穿刺活检适用于感染高危人群如严重糖尿病及炎性肠病，尤其对高危患者的明确诊断，可使此部分人群得到及时治疗。

[16]张培新，贾宏亮，艾尼娃，等.经会阴及经直肠前列腺穿刺活检安全性比较分析[J].微创泌尿外科杂志，2016，19（5）：281-284.

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[21]杨德斌，王迎春，张海春.超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检比较[J].中国老年学杂志，2015，35（23）：6861-6863.

[22]陈燕忠.经会阴和经直肠途径前列腺穿刺活检并发症的比较[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（46）：57.

[23] Kimitoshi S，Satoshi W，Yuhki N，et al.Transperineal ultrasound-guided prostate biopsy is safe even when patients are on combination antiplatelet and/or anticoagulation therapy[J].BMC Urol，2017，17（29）：53.

[24]王磊，蒋淑婉，杨家佳，等.直肠超声引导经会阴途径穿刺活检诊断前列腺癌[J].现代肿瘤医学，2017，25（18）：2944-2950.

（收稿日期：2020-01-15） （本文编辑：田婧）