两种更换多巴胺泵入方式对成人心脏术后患者血流动力学指标的影响

王娟，彭晓红

(新疆医科大学第一附属医院 重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830000)

作为各种血管活性药物及高危药品的给药设备，微量注射泵以其精确、操作便捷、定时、定量等优点，现已成为重症监护室治疗的常规仪器[1]。心脏手术患者术后循环系统功能受到影响，血流动力不稳、病情变化较快、发展迅速，因此术后血管活性药物治疗与手术同等重要。而心脏术后患者多采用多巴胺用微量注射泵持续泵入，以维持心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心排血量，升高血压。但在治疗当中，时常更换多巴胺必不可免，若操作不当，很大程度上会造成短时间内多巴胺的药物流量不稳定。Laumnt等[2]在研究中发现，超过17.8%使用血管活性药物的患者在更换注射器过程中会出现血流动力学的改变。因此，如何降低更换血管活性药物注射泵期间血流动力学变化，降低对患者的影响，对于改善患者预后具有十分重要的意义。为了确保续泵时患者血流动力学指标的稳定，临床提出了不同的续泵方法，如：单泵更换法的“管对管”法、“管对泵”法等，双泵更换法的“双泵并行泵速折半法”和“双泵并行泵速渐降法”[3-5]。我科护士在不断的学习和经验积累当中，亦总结出一套双泵交替更换多巴胺的方法，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2019年6-12月收治于重症医学科行体外循环心脏手术后的成人患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；需要持续泵入多巴胺的患者；纳入病例均有中心静脉置管(三腔)，实施心电监护监测、持续有创血压监测、呼吸机辅助通气治疗。排除标准：更换多巴胺前后1 h内曾行机械辅助排痰治疗、吸痰、尝试脱离呼吸机、加用其他血管活性药物的患者；同时输注其他血管活性升压药物的患者。本研究纳入符合标准的患者共70例，其中男38例、女32例，年龄19～68岁，平均(50.98±14.10)岁。患者按住院号进行编号，尾号为奇数入对照组，尾号为偶数入观察组，两组各35例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。所入选患者均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 多巴胺配药方法及泵入要求 多巴胺溶液为50 ml/组，多巴胺剂量(mg)=体质量(kg)×3，5%葡萄糖注射液(ml)=50ml-多巴胺(ml)，输注速度1ml/h 时多巴胺剂量即为1 μg/(kg·min)。多巴胺均使用史密斯注射泵(WZS-50F6双道注射泵)由中心静脉泵入，严格遵循血管活性药物的使用规范，统一经中心静脉导管三腔中的侧腔输注，确保不与测量中心静脉压或其他静脉补液在同一条通路。

1.2.2 多巴胺更换方法 (1)对照组：单泵更换法。正在使用的微量泵发出“残留提示”报警时，立即取出注射器，将配置好的新注射器排好气后安装在微量泵上，取下原泵管安装在新注射器乳头上，此过程中不按微量泵暂停键，不关闭微量泵。(2)观察组：双泵交替法。准备两组剂量相同的多巴胺液体并连接好输液延长管，两根延长管用三通接在中心静脉一侧侧腔，两组泵设定好所需剂量的多巴胺参数，开启一组注射泵打开三通并运行，另一组微量泵开启处于暂停状态并关闭三通。当正在使用的微量泵发出“残留提示”报警时，开启处于暂停状态的微量泵并开启三通，暂停原微量泵并关闭三通。准备好下一组需要更换的多巴胺，安装在原微量泵，如此反复交替更换。

1.2.3 观察指标 (1)患者血压变化情况：比较两组患者基础收缩压、换泵后血压波动最大幅度、换泵后血压波动时间。基础收缩压记录标准为换泵前5 min内患者血压波动范围的中间值；换泵后血压波动最大幅度记录标准为开始换泵至血压波动幅度持续小于或高于基础收缩压5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并超过5 min，选取血压波动最高值和最低值与基础收缩压的差值绝对值较大者即为血压波动最大幅度。换泵后血压波动时间记录标准为开始换泵后血压波动幅度持续小于初始收缩压±5 mmHg所持续的时间；(2)续泵次数；(3)不良事件发生率，续泵后15 min 内两组患者出现血压下降幅度、心率波动幅度、意识变化、心律失常、心脏骤停等不良事件发生率。

2 结果

2.1 两组血压波动相关指标比较 结果显示，观察组患者血压波动幅度及持续时间的影响明显小于对照组患者(P<0.05 )，见表1。

表1 两组患者血压波动相关指标比较

2.2 两组患者续泵次数及续泵时不良反应发生率比较 本研究中，共记录续泵次数481次，其中对照组239次、观察组242次。结果显示，除心脏骤停外，观察组患者血压下降幅度、心率波动幅度、意识变化、心律失常发生率均低于对照组患者(均P<0.05 )，见表2。

表2 两组患者续泵时不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 双泵换泵法对维持成人心脏术后循环稳定较单泵更换法更有优势 本研究结果显示，不论是在血压波动幅度及波动持续时间，还是续泵后不良反应的发生率，双泵交替法的发生率均较单泵更换法低，差异有统计学意义(P<0.05)。说明心脏术后采用双泵更换法可有效降低循环系统不稳定性，同时也减少心血管不良事件发生风险。分析原因：心脏术后，心脏功能尚未恢复，心脏血管处在极高的应激状态。采用单泵更换法时，新药液卡上注射泵后，因为位置的调整可能会出现药液短时间暂停不进的现象，加之连接输液延长管时，注射器乳头会与延长管接口形成气泡，这就造成药物输入中断，使血药浓度不能维持在一个稳定的水平，护士在更换泵药的过程中，即使速度再快，也避免不了短暂的药物中断对患者循环系统产生的不良影响；而双泵交替法因提前将延长管与注射器相连接并卡在注射泵，在一定程度上避免了上述弊端，能够使血药浓度维持在一个相对稳定的水平，从而降低不良反应的发生率。在本研究中，双泵交替法虽然在引起患者不良反应的发生率方面较单泵更换法低，但仍有不良事件的发生，追其原因是在微量泵发出“残留提示”报警音时护士没有及时对另一组微量泵按“开启”键造成，而不是续泵方式本身造成的。因此，要减少续泵所引发的不良事件，最重要的就是尽可能地减少在续泵过程中中断药物泵入的时间，这仍然需要护理同仁在以后的工作中继续探索与改进。

3.2 合理选择换泵方法 目前，对于血管活性药的续泵环节尚无统一标准[6]。除了本研究中使用的双泵交替法可以有效降低患者血压波动幅度及不良事件，还有学者提出其他更换方法，如万建红等[7]用简单更换法、调换微泵法、双通道轮换3种更换泵入多巴胺方法应用于心脏外科术后高危患儿。双泵并行的更换方法也被应用于临床[8]，但有研究[9]指出，在使用该方法时，双泵并行2～4 s时要及时减停并行的血管活性药物剂量。但是在实际工作中，护士往往在更换药物后没有及时更改药物速率或减停，使药物进入体内过多，引起患者血压大幅度改变，甚至危及生命[10]。本研究的优点就在于双泵更换方法与其他研究中双泵更换方法如“双泵并行泵速折半法”和“双泵并行泵速渐降法”有所区别，在运行双泵时，没有将多巴胺每小时泵速折半或逐渐减速，而是通过三通开关来实现多巴胺的快速调整，这就避免因为没有及时更改药物速率或减停而引起患者血流动力学的波动。徐文红等[11]提出了自动化智能微量泵在血管活性药物续泵更换中的应用研究，认为自动化智能更精确、在维持患者血压稳定、降低用药风险方面更具优势。对此，有学者[3]认为无论何种续泵方式，都有其各自的优势及局限性，临床应该通过选择更安全的续泵方法来尽可能避免血流动力学指标的波动。因此，在临床护理过程中，除了关注换泵方式对血流动力学的影响外，还应提高护理人员对各类血管活性药物的认知水平，为确保安全用药采取措施[12]。当然，并不建议所有心脏手术后的患者都必须使用双泵交替法，临床护理工作量、患者安全以及血管活性药物续泵带来的耗材成本都是医务人员需要考虑的因素。鉴于此，当患者有下列三种情况时建议使用双泵交替法的方式续泵：(1)需使用大剂量血管活性药物来维持生命体征的患者；(2)要求严格的稳态血药浓度维持血流动力学的患者；(3)对血管活性药物非常敏感的患者[13]。