基于吞咽喉镜的吞咽摄食训练在下咽癌术后患者中的应用

李珍,谢常宁,岳丽青,陈湘晖,聂尔璇

(中南大学湘雅医院 耳鼻喉头颈外科，湖南 长沙 410008)

下咽癌是发生在下咽部的恶性肿瘤，年发病率为0.17～0.8/10万，占头颈肿瘤的3.0%～5.0%[1]，其5年的生存率在30%～40%[2]。下咽癌患者由于术中切除肿瘤的同时也会导致喉体及咽腔等解剖结构的缺失或损伤，因此，吞咽功能会受到严重影响。李珍等[3]报道下咽癌吞咽障碍的发生率为65.9%。吞咽障碍增加肺部感染的风险，影响生活质量，发生窒息时，甚至危及生命[4]。吞咽喉镜又叫纤维内窥镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)，FEES是吞咽障碍诊断的金标准，可以观察咽喉的解剖结构，并能判断食物残留、误吸情况[5]。有研究[6]报道，应用FEES对喉癌患者进行评估并进行针对性的吞咽训练可以改善患者吞咽功能，但以往的研究并未探讨FEES对摄食训练的作用，且暂未见应用于下咽癌吞咽障碍患者评估的报道。本研究旨在探讨基于FEES结果的吞咽摄食训练对下咽癌患者吞咽功能恢复的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2019年3-12月行手术的下咽癌患者20例，均为男性，年龄41～74岁，平均(58.4±7.6)岁。其中喉部分咽部分切除13例、咽部分切除7例，病理诊断均为鳞状细胞癌。纳入标准：行手术治疗的下咽癌患者；术前未行放化疗；神志清楚；知情同意参与本研究，签署同意书。排除标准：行全喉手术的下咽癌患者；术后并发肺部感染、咽瘘、脑卒中等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽喉镜评估流程 分别于术后10～15 d、术后3个月采用电子鼻咽喉镜及内镜影像图文显示系统，行FEES检查。(1)用物准备：由护士准备3种不同稠度的液体食物和不同软硬度的固体食物[7]。(2)吞咽前：重点观察解剖生理结构及分泌物情况。使用Murray分泌物(痰液)评估量表[8]进行评分：0分为正常，会厌谷、梨状窝未见分泌物；1分为会厌谷或梨状窝痰液聚积，分泌物能咳嗽清除；2分为喉前庭暂时性聚积，分泌物难以咳嗽清除；3分为喉前庭持续性聚积，分泌物不能咳嗽清除。将1～2分评为轻度，3分评为重度。(3)吞咽时：①护士从中稠开始依次喂食3、5、10 ml食物，评估吞咽启动情况，参考Rosenbek量表[9]判断误吸，由于下咽癌术中会厌谷或梨状窝解剖结构会有部分或全部缺失，不易判断误吸的部位。故将误吸分为:正常0分，食物未进入气道；轻度1分，食物进入气道，但通过主动咳嗽可以被清除；重度2分：食物进入气道，不能将食物清除。一口吞咽后，观察患者呛咳、吞咽前后声嘶、音质、音调改变，症状中任何一项即判断患者在该阶段为不安全性吞咽，即吞咽摄食结果为上一级稠度和一口量为安全食物，将该结果用于指导患者摄食训练。②参考耶鲁量表[10]评估食物残留情况：0级为正常，未见残留；1级1%～5%覆盖黏膜；2级5%～25%残留；3级25%～50%残留；4级≥50%残留。1～2级为轻度，3～4级为重度。

1.2.2 针对性的吞咽摄食指导

1.2.2.1 指导腹式呼吸和有效咳痰 指导分泌物聚积评分≥2分的患者加强呼吸训练，提高咳痰能力。(1)腹式呼吸：深吸气感受腹部膨隆，缓慢呼气时感受腹部下陷，各3～5 s，屏息1 s，训练时双手可放于上腹部，感受呼吸运动的变化。(2)有效咳嗽:在呼吸训练的基础上，指导患者深吸气后运用腹部力量进行爆破性咳嗽，用此方法可增强患者的咳嗽防御反射，提高气道分泌物廓清能力。以上训练为3次/d，每次5～10 min，持续至下次复查。

1.2.2.2 指导加强气道保护方法 指导误吸中重度的患者加强气道保护训练，以减轻呛咳、误吸。(1)声门上吞咽：吸气-屏气-吞咽-咳嗽，利用屏气时吞咽，使气道最大程度关闭，防止食物掉入气道。(2)超声门上吞咽：吸气-屏气-加强屏气-吞咽-咳嗽，与声门上吞咽相比，屏气的动作和幅度更大，该方法以使杓状软骨向前倾斜关闭气道入口，在进食前30 min练习，每次5～10 min。

1.2.2.3 指导吞咽技巧训练 根据在FEES下进食的结果，指导个体化的吞咽技巧。包括：(1)姿势体位代偿：根据梨状窝残留的部位，头偏向食物残留侧，以关闭该侧梨状窝，使健侧开放减少食物残留；会厌谷残留的患者指导低头含胸吞咽；(2)反复吞咽法：指导吞咽一口后，反复吞咽2～3次，以充分调动吞咽肌群的参与，将残留食团推挤入食道。

1.2.2.4 食物调配指导 根据患者在FEES下进食3种不同稠度的液体及3种固体食物(细泥、细馅、软食)的反应，选择最合适的一口量和稠度，并根据患者误吸、残留的程度指导使用吞咽训练食品，如：细泥型，将肉类、粥、蔬菜等加入食品调整剂，充分搅拌成糊状食物或冻状食物，再根据FEES的结果个体化指导适合的经口进食食物，以最大程度适应患者的吞咽功能状态。

1.2.3 观察指标 训练前和训练后3个月FEES下观察患者痰液聚积、误吸、食物残留等三方面情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计数资料以例数和率表示，行χ2检验，以P<0.05或P<0．01为差异有统计学意义。

2 结果

结果表明，训练后3个月患者FEES下观察痰液聚积、误吸、食物残留等整体均较训练前明显减轻，差异均有统计学意义(均P<0.05，见表1)。

表1 基于FEES指导的下咽癌术后患者吞咽摄食训练前后吞咽情况比较[(N=20，n(%)]

3 讨论

3.1 FEES对吞咽摄食指导的意义 FEES可以观察患者咽喉部解剖结构，同时可以判断吞咽障碍的具体表现，有助于为吞咽障碍患者进行针对性的指导。本研究选择术后3个月评估吞咽功能是考虑到该时间点下咽癌患者术后放疗已经结束且咽喉部生理功能基本恢复稳定[11]。以往吞咽训练较为盲目，如指导空吞咽、有效咳嗽并未根据患者具体的吞咽问题予以指导，多为自行摸索；在摄食方面也是无差别的统一指导进食糊状食物，如黑芝麻糊、米糊等。FEES可以避免传统经验法的不足，为吞咽障碍患者提供更直观准确的改进方法。另外，将吞咽喉镜录像结果向患者进行讲解，可以增加患者对吞咽障碍的直观了解，从而提高训练的依从性和积极性。因此，FEES在咽喉肿瘤患者吞咽功能评估中具有重要的应用价值。

3.2 FEES可针对性地指导吞咽摄食训练，促进吞咽功能恢复

3.2.1 呼吸训练可以有效减少痰液聚积 本组有11例患者术后10～15 d时咽喉部痰液聚积为重度，原因可能与下咽癌术后气管切开造成的呼吸道改变，使气道分泌物增多有关。痰液聚积严重的患者，即使无吞咽动作也会有痰液的误吸，加重肺部感染的发生[12]。因此，有针对性地指导患者有效呼吸和咳嗽十分必要。有研究[13]报道，呼吸训练可以缓解口、面、颈部等吞咽肌肉紧张，增强吞咽肌群的协调能力，减少误吸、渗漏的发生。本研究通过FEES评估，对痰液聚积的下咽癌患者进行针对性的改善措施，有效减轻了患者痰液聚积，从而促进吞咽功能的恢复，与该研究结果相似。

3.2.2 增强气道保护能力可以有效减少误吸 本组有16例患者存在2级以上误吸，原因可能与术后喉部结构缺损有关。会厌、室带、声带是气道保护的三道防护门，其中任何部位的损伤都会使气道保护减弱，导致误吸发生。因此，加强代偿式的气道保护训练十分重要[14]。对于结构缺失的患者应尽可能启动健侧吞咽，本研究中声门上和超声门上吞咽的方法，均是利用用力屏气时，增强喉上抬、喉前移、会厌翻转的力量以达到关闭气道减少误吸呛咳的作用。

3.2.3 吞咽技巧和针对性食物调配可有效减少食物残留 本组患者吞咽后有18例患者均存在不同程度食物残留。检查中即根据FEES结果告知患者相应的代偿方法，并通过FEES再次评估方法的有效性：10例下咽癌患者存在一侧梨状窝残留，可能与此处解剖结构损伤致吞咽生理功能减退有关；8例患者发生不同程度的会厌谷残留，予以指导低头含胸的吞咽姿势以挤压会厌谷，以此来改变食物的路径，减少残留[15]。 另外，在针对性的吞咽方法指导下配合调制适合的吞咽障碍食品，可以减少传统使用未经调配的黑芝麻糊、米糊等造成的残留或误吸风险。

4 小结

FEES可以了解患者吞咽功能受损部位和程度，分析吞咽障碍的原因，为下咽癌术后吞咽障碍患者提供针对性的指导，从而改善患者吞咽功能，减少痰液聚积和食物残留及误吸。由于该类患者人群较少，本研究的样本量相对不足，后续将扩大干预人群，延长观察期，进行长期和动态的随访，以探讨吞咽-摄食训练的远期效果。