陪护家属赋能教育对早产儿脑积水Ommaya囊术后回归家庭的影响

宋霞梅，钟春霞，何海燕，黄琼，林宝杰

(南方医科大学珠江医院 儿科中心NICU,广东 广州 510280)

早产儿Ommaya囊植入术是将球形物体植入脑室，通过连续放液解决脑脊液吸收障碍问题，在神经外科应用非常广泛。近年来被应用于早产儿脑积水的治疗，具有引流脑脊液方便、充分、可控等优点，但Ommaya 储液囊通常需要带囊出院，在家中由家属从储液囊抽取脑脊液，一段时间后根据病情需要进行Ommaya取出术或者腹腔分流术。有文献[1-2]指出，由于家长护理知识有限，患儿Ommaya囊植入的并发症更易发生在出院后。家属赋能是指为患者家属提供知识、技能与资源，使家属积极参与临床决策，通过行动提升个人能力，使其由被动参与改为主动行动方式以促进健康。因此，本研究采用了过渡期让家长进行陪护，同时对家属进行赋能教育，观察该方法对患儿回归家庭后并发症的发生率、家属焦虑程度及随访依从性的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2017年1月至2019年8月我院NICU收治的Ⅲ级以上脑室内出血合并脑积水、行Ommaya囊植入的早产儿为研究对象。纳入标准：(1)出生体质量<1500 g，胎龄<32 周，出生史明确；(2)CT报告或者头颅超声显示Ⅲ度以上(不含Ⅲ度)脑室出血合并脑积水；(3)埋置 Ommaya 储液囊植入治疗；(4)排除标准:先天性脑积水；严重的先天性心脏病或其他严重畸形。家属纳入标准：患儿父亲或母亲；可与医护人员正常交流并自愿加入研究。家属排除标准：配合度较低或不愿加入研究。其中2017年1月至2018年5月收治的30例脑积水早产儿作为对照组， 2018年6月至2019年8月收治的30例脑积水早产儿为观察组，两组患儿家属在年龄、性别、文化及经济水平上，以及患儿胎龄、体质量和平均住院天数方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、2。两组患儿家属均签署知情同意书，研究通过医院伦理委员会批准。

表1 患儿家属一般资料比较[n(%)]

1．2 方法

1.2.1 对照组 采用传统常规护理模式，患儿家长每周探视2次，每次探视1 h。住院期间责任护士为家属行Ommaya植入围术期护理宣教，出院前由医生指导家长示范抽取脑脊液正确操作方法，护士常规为家属讲解疾病的观察及护理等，并告知定期随访。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上进行赋能教育，具体干预方法如下。

1.2.2.1 成立赋能教育研究小组 本研究小组由10名成员组成，包括主治医师1名、副主任护师1名、主管护师5名，护师3名，其中具备新生儿专科护士资格4名，学历均在本科以上。研究前对研究组成员进行培训，内容包括Ommaya储液囊围手术护理相关知识、病情观察、抽取脑脊液的操作培训、与家属沟通的技巧等，培训后进行考核。根据考核结果确定赋能小组成员。小组成员制订陪护制度、陪护者可实施的照护内容、早产儿脑积水健康教育知识等[3]。

1.2.2.2 赋能前制订陪护管理制度 (1)NICU陪护病房开放陪护时间为每天8：00～18：00。(2)为避免交叉感染，每名患儿最多留2名直系家长陪护，凭陪护卡出入。(3)告知必须服从管理，在指定区域活动，不得擅自调试医疗设备。(4)责任护士确认家属身份，每次接触患儿前后消毒双手。(5)陪护人员不得随意更换，如有事需离开必须经责任护士批准后方可离开。

1.2.2.3 陪护病房四个环节赋能教育 (1)接收期(进入标准)：进入标准为家属能配合医护人员，签署知情同意书。当早产儿脑积水Ommaya储液囊植入术后病情稳定，临近出院前1～3天，提供10 h的日间过渡病房，充分赋能，为家长在出院前提供适应家庭的实践机会，在遇到困难或问题时医护人员给予及时指导，直到家长能够独立照顾患儿。小组成员制定照护目标。(2)参与期(进入陪护)：采取一对一教会家属Ommaya囊局部的护理。Ommaya囊留置时间长，脑积水患儿少则 1～2 d穿刺抽液1次，多则每天抽2～3次，让家长掌握正确的抽取方法对居家护理至关重要。多篇文献[4-6]报道，住院期间由医务人员培训Ommaya囊植入患儿的家属，当家属掌握后居家护理时可由家属操作，并未增加并发症发生率。Ommaya囊埋置于帽状腱膜下，肉眼可见一小圆柱形突起，抽取脑脊液操作示范时医生抽取，护士协助固定头部，每一步骤必须强调严格无菌操作的重要性，消毒穿刺处皮肤直径>5 cm的范围。戴无菌手套，用无菌注射器连接头皮针，经头皮外穿刺Ommaya囊的顶端，当有落空感后停止进针，按医嘱缓慢抽取脑脊液，速度控制在不超过 1～2 ml/min,一般每次抽取不超过 20 ml，以避免颅内压波动过大引起颅内出血。当局部无渗出后再次消毒 Ommaya 囊区域，以无菌敷料覆盖。告知家长建立专门登记本，观察及登记内容包括穿刺的时间、次数、量、颜色、性状等。教育方法采取先示范再协助家长动手操作，强调重点环节，直到家属能单独规范操作，指导家属预防与观察术后并发症。①感染:告知局部感染蔓延所导致的颅内感染是脑积水术后重要的感染途径。强调穿刺前教家属洗手,局部皮肤消毒的正确方法，预防交叉感染。观察球囊穿刺处皮肤有无红肿、渗出。抽取时观察脑脊液跟既往比较外观有无浑浊等。②继发性脑室内出血:避免患儿哭闹、震动头部造成颅内压波动后出血，监测头围大小及前囟张力。管道堵塞:当 Ommaya 囊抽出血凝块或引流出的脑脊液量明显减少,立即随诊避免囊堵塞[7]。③脑脊液渗漏：选择不同Ommaya囊区域进针，避免同一部位反复穿刺造成囊渗漏及局部头皮感染。(3)疑问期(答疑环节)：鼓励家属提出问题予以解答，如抽取脑脊液过程中的疑问、患儿喂养问题、疾病观察等。主动为患者设置题目，了解答题是否正确，询问疑惑之处给予帮助。(4)考核期(评估效果)：患儿出院前，责任护士对家属进行抽取脑脊液的操作考核，评估家属充分掌握后方可出院，对于考核不达标者寻找原因进行培训，直到掌握为止。

1.2.2.4 充分赋能以提高家属随访依从性 制订个性化出院计划：如通俗易懂的简易操作流程和视频上传至微信群，遇到困难随时学习和翻看。做好抽取脑脊液用的注射器及头皮针等医疗耗材的管理：根据出院医嘱计算出注射器及针头的用量，进行收费登记，家属将患者用过的针头用耐刺的废弃瓶子收集，专用盒子装载密封，送至医院清点回收，出院前告知家属务必遵守。

1.2.2.5 赋能教育后效果的追踪 执行延续护理计划，建立电话和微信平台随访，了解患儿回归家庭后照顾情况，家属将存在的问题在微信群以图片、文字、语音或视频发送，护士提供必要的帮助。研究组成员将患儿回归家庭存在的问题及复诊结果存档。

1.2.3 评价方法 (1)按医嘱出院后1周(T2)、1个月(T3)、2个月(T4)、3个月(T5)定期复诊，提取患儿随访及复诊信息，比较两组术后并发症的发生率。(2)两组患儿出院前1 d(T1)、出院后1周(T2)、1个月(T3)分别采用广泛性焦虑量表(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)评估家长的焦虑状况。该表共有7个条目，总分范围0～21分，0～4分为没有焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。此量表中文版的Cronbach’s α系数为0．898[3]。(3)患儿家属的随访依从性通过门诊复查登记、延续护理微信平台收集。

2 结果

2.1 两组患儿回归家庭后并发症发生率比较 结果表明，观察组并发症总发生率为6.67%,显著低于对照组的26.67%(P<0.05)，见表3。

表2 患儿一般资料比较

表3 两组患儿回归家庭后并发症的发生率比较[n(%)]

2.2 两组患儿家长焦虑评分及随访依从性比较 结果表明，观察组焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)；观察组出院后1周、1个月随访依从性高于对照组(P<0.05)，出院后2个月、3个月无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患儿家长广泛性焦虑量表得分及随访率比较

3 讨论

3.1 床边陪护赋能教育可降低出院患者Ommaya囊植入后并发症的发生率 早产儿脑积水患儿由于年龄小，风险大，因而对小儿神经外科技术要求较高，近几年只是在少数专科医院开展了此项手术，积累的病例数不多，目前对早产儿Ommaya储液囊护理多限于个案报道[7-8]。余梦楠等[6]提出医务人员应认识到术后管理的重要性，尤其应重视对患儿家长的宣教，减少患儿出院后并发症的发生。本研究观察组并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。可能由于赋能教育增加了家属对脑积水护理相关知识的了解，通过一对一、手把手培训，家长有疑问可随时开放式提问，体现了赋能教育激发内在动力源的作用，家属对Ommaya 储液囊护理知识有了更深层次的掌握，护理更具积极性、主动性、互动性、准确性，从而降低了并发症发生率[9]。

3.2 床边陪护赋能教育可提高家属的随访依从性 早产儿埋置Ommaya术后治疗过程较长，必须定期随访，观察治疗效果。出院后需要定期进行生长发育及智力障碍等监测和评估，发现异常及时干预，但仍然有少数家长并未认识到随访和早期干预的重要性。在本研究中，从出院后1周、1个月的患儿随访率得出，观察组家长随访依从性明显高于对照组(P<0.05)，说明家长在患儿床边陪护的过程中，通过赋能教育，护患之间的交流增多，提高了家长对随访重要性的认识，从而做到能按时随访。而出院后2个月、3个月对比差异不明显，可能与家长对埋置Ommaya护理逐渐掌握，对随访疏忽有关，亦有可能与本研究样本量较少有关。家长随访依从性的结果今后仍需要大样本研究的证实。

3.3 床边陪护赋能教育可减轻早产儿脑积水患儿家长的焦虑水平 目前我国大部分 NICU采用24 h无陪护制度，家长很少机会接触患儿。早产儿接受脑部手术，家长担心手术会危及患儿的生命及影响智力、运动等发育，导致其信心不足、焦虑等情绪。Warre等[10]研究父母至少8 h在NICU提供直接护理患儿，可使父母焦虑下降至少25%。当患儿家属在医院能护理好患儿，在家庭中也能有足够的照顾胜任力。本研究组成员还鼓励有经验家长互相支持的赋能教育方法。从表2看出，观察组出院前1天、出院后1周、出院后1月GAD-7得分均低于对照组(P<0．05)，说明床边陪护赋能教育使护患之间、患者之间交流增多，其照护能力增强，焦虑水平明显减轻。

4 小结

本研究采取在陪护病房对家属实施赋能教育，降低了出院患儿植入Ommaya囊并发症总发生率，减轻了家属的焦虑水平，提高了随访依从性。因时间有限，仅对出院后3个月内的患儿并发症做了调查，今后将延长观察时间，进一步调查赋能教育的中长期影响。