髋关节置换术患者术后早期下床活动最佳证据总结

倪惠，卢根娣，单亚维，魏成侠

(1.上海市中医药大学附属曙光医院 护理部，上海 201203；2.上海中医药大学 护理学院，上海 201203)

髋关节置换术(total hip arthroplasty THA)是重建关节功能，恢复患者基本活动能力的重要治疗方法[1]。然而，调查[2]显示术后22%的患者生活仍需长期照顾，25%的患者需要辅助器具完成步行，仅18.3%的患者能够恢复术前功能，康复效果并未达到预期。术后早期下床活动可以改善下肢运动范围和肌肉力量，减少静脉血栓、肺部感染等与卧床相关的并发症，缩短了住院时间，改善患者预后[3]。但因患者术前的身体机能、手术创伤、疼痛、疲劳、直立不耐受、患者及家属的认知等因素影响了患者早期下床活动的有效实施[4-6]。因此，做好患者术后早期下床管理、提升早期下床活动的实施率、促进患者康复是至关重要的临床护理问题。目前国内针对髋关节置换术后早期下床管理不完善，多凭借临床工作经验，没有明确的规范性操作，缺乏循证基础，欠缺科学性与有效性。因此，本研究按照循证方法学，检索并总结THA术后患者早期下床活动的管理证据，旨在为临床实践提供参考依据。

1 方法

1.1 检索策略 中文检索式(早期活动 or下床活动 or快速康复外科 or加速康复)and(髋关节置换 or髋部骨折 or股骨颈骨折)，英文检索式为(“early mobilization” or “early ambulation” or “enhanced recovery after surgery” or “fast-track surgery ”)and(“hip replacement” or “hip fracture” or“ fracture of femoral neck”)，检索指南网站及专业协会，包括OVID-JBI、UptoDate、Cochrane library、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、中国医脉通指南、Pubmed、Embase、万方、知网、维普、中国生物医学数据库。指南检索为建库至2020年1月，系统评价检索为指南中系统评价最终制定的时间至2020年1月，随机对照检索原则同上。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：指南、系统评价、随机对照研究中英文文献；促进髋关节置换患者术后早期下床活动的研究。排除标准：重复发布、更新的旧指南文献；无法获取全文。

1.3 文献质量评价 指南采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ中文版》(appraisal of guidelines for research evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[7]评价。该评价工具主要包括6个领域(23个条目)：范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑独立性，每个条目为1～7分评分：完全不符合1分、完全符合7分、部分符合2～6分，将各领域得分标准化为该领域可能的最高分数的百分比，计算公式为(获得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100% 。系统评价质量采用多系统评价量表(assessment of multiple systematic reviews， AMSTAR)[8]评价，由11 个标准条目组成，每个条目评语包括“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”；随机对照研究采用JBI循证卫生保健中心评价标准(2016年)[9]，包含13项评价项目，每条评价项目包括“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”。以上操作由2名通过循证培训的小组成员独立评价，如有不同结果，咨询本校循证专家商讨解决。

1.4 证据分级及推荐强度 应用GRADE证据分级系统评价证据质量等级，包含高、中、低和极低4个等级；证据推荐强度根据利弊平衡，证据质量，价值观和意愿以及成本分为强推荐与弱推荐[9]。如果纳入的证据已采用GRADE证据分级系统评价，则延用原有研究中的证据分级及推荐强度。

2 结果

2．1 纳入文献一般特征 纳入文献6篇， 包括指南4篇[10-13]、系统评价1篇[14]、随机对照试验1篇[15]。 见表1。

表1 纳入文献一般状况

2.2 文献质量评价结果 4篇指南评价结果为A级2篇[10,13]、B级2篇[11-12]，1篇系统评价质量等级评价为中等，1篇随机对照试验质量等级评价为中等，见表2。

表2 指南方法学质量评价结果(%)

2.3 证据汇总及推荐强度 共计21条最佳证据，分别为多学科管理、下床活动评估、下床前准备、下床活动内容、下床活动安全保障、下床活动质量控制6个维度，结果见表3。

表3 髋关节置换术患者术后早期下床活动证据总结

3 讨论

3.1 髋关节置换术患者术后早期下床活动证据分析 本研究以循证理论指导,总结分析了国内外髋关节置换术后早期下床活动高证据级别的文献，文献总体质量较高，汇总的证据具有参考意义。证据建议开展多学科管理，制定个性化的患者术后早期下床计划；Munter等[5]研究显示，疲劳是术后3 d患者未达到独立基本活动水平(>85%)或未完全完成计划理疗(>42%)的最常见原因，证据建议功能锻炼的同时补充营养补充剂，加速肌力的恢复为实施早期下床活动所需体能的储备；为保障早期下床活动安全，指南建议患者康复前应先评估，判断患者下床活动的时间及强度，进而进行指南推荐的相关锻炼，如：肌力的训练、关节活动、离床前适应训练、渐进性抗阻、步行训练、负重训练；但也应注意髋部手术患者多为老年人，易产生肺部感染的并发症和直立不耐受的问题，指南建议术前应进行呼吸功能锻炼、术后观察患者耐受度，适应性训练。同时对于早期下床前患者可佩戴活动监测器，客观评估患者是否具有下床的能力，减少早期下床活动的危险。

3.2 髋关节置换术后早期下床活动证据需要进一步完善 目前证据是在现有研究的基础上汇总而成，今后需朝着深度及广度的方向探索，进一步完善某些证据的具体细节。(1)指标待完善：目前指南提出评估指标多限于康复专项的评估，但是与护理实践相关的评估指标有待规范与完善。(2)预测与分层管理：依据患者自身情况预测患者下床时间，并根据患者的评估结果制定分级分类别指导。(3)早期下床活动计划精细化：髋关节置换术后早期下床活动与手术的入路及材料都密切相关，具体最佳的锻炼的内容、形式、率还需要进一步探究，例如证据指出渐进阻力训练是提高步态速度最有效的运动方式，术后早期进行负重，但是活动形式及频率目前尚无最佳推荐标准。(4)安全保障：证据建议活动过程中需要观察患者的耐受度，但具体观察的指标与停止活动的标准，目前研究中尚无定论，因此需要临床人员根据患者具体情况，多学科评估，制定下床过程观察注意事项，为早期下床活动安全保障提供可参考依据。

3.3 证据临床应用条件 (1)证据本土化：本研究共汇总6个维度、21条髋关节置换术后患者早期下床活动最佳证据 。医护人员应该结合医疗及资源配备水平、患者具体情况，选择适合医疗服务体系的最佳证据[16]，构建规范的早期下床活动流程及方案、临床护理路径，为临床指导患者早期下床活动提供行动导向。例如证据“建议功能锻炼的同时补充营养补充剂，加速肌力的恢复”，“下床前使用活动跟踪器进行监测，客观评估患者下床活动时的能力、减少下床活动的风险”。这两项证据来源于国外研究，在使用时应考虑患者的接受度与医疗成本。(2) 加强医护人员及家属培训：目前髋关节置换术后早期下床活动开展不足不仅与患者自身因素如认知、疼痛等有关，与医护人员的认知及家属的配合也密切相关，因此需对医护人员及家属进行早期下床活动知识培训，使其改变陈旧观念。(3)质量改进：科室需将早期下床活动作为质量改进项目，制定审查标准，进行基线审查，比较现状与证据之间的差距，分析障碍因素，采取相应措施促进患者术后早期下床。

4 小结

本研究汇总 6个维度、21条髋关节置换术后早期下床活动最佳证据，医护人员需结合医院特点和临床环境，全面评估患者，以制定个性化的促进患者早期下床活动计划。后续还需要更高质量的研究完善证据的细节内容，为临床实践提供更深入、更广泛的依据。