基于循证的静脉血栓栓塞症护理预防方案的构建

李海燕 ,植艳茹,王金萍,李蓉,周兰姝,张玲娟,钱火红

(1.海军军医大学第一附属医院 血管外科，上海 200433；2.海军军医大学 护理学院，上海 200433；3.海军军医大学第一附属医院 临床护理学教研室；4.海军军医大学第一附属医院 护理处)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是医院内非预期死亡的重要危险因素之一[1]。2017年，美国围手术注册护士协会(Association of Perioprative Registered Nurses，AORN)发布的VTE护理指南强调了对住院患者进行血栓风险评估的重要性，但缺乏血栓评估相关内容，且该指南基于美国国情，本土化的研究未进行。加之，我国尚缺乏成熟的VTE护理指南。因此，本研究旨在通过证据检索、文献质量评价、专家小组会议等，构建VTE护理预防方案，为临床预防VTE提供证据，以降低其发生率。

1 资料与方法

1.1 问题确定 根据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具[2]构建循证问题，研究对象为住院患者；干预措施为VTE风险评估、VTE预防措施实施、预防健康教育等；证据应用的专业人员为临床护士；结局为VTE发生率、预防措施执行情况等；证据应用场所为医院住院病区；证据类型为指南。

1.2 证据检索 以“6S”模型[3]行文献检索，证据主要来源于临床实践指南。检索国际指南网、英国国家健康与照顾卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美国国立指南库、昆士兰临床指南指导委员会、加拿大安大略注册护士协会、Cochrane图书馆等英文数据库和中国生物医学文献数据库、万方数据、重庆维普数据库、中国知网等中文数据库。以“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary throbomembolism/thromboembolic disease”、“prevent/prophylaxis/reducing the risk”、“guideline/recommendation/statement”为英文关键词；“静脉血栓栓塞症/深静脉血栓形成/肺血栓栓塞症/血栓性疾病”、“预防/防治”、“指南/推荐/声明/规范”为中文关键词。检索时限为建库到2019年3月。文献纳入标准：语言为中文或英文，涉及VTE预防内容，应用人群为住院患者。排除标准：直接翻译或重复收录的临床实践指南；只有目录、摘要和推荐意见，无法进行质量评价的简要版本；指南解读。

1.3 文献质量评价 由两名课题组成员采用临床实践指南评价体系[4]对指南行独立评价，根据6个领域的标化百分比综合判断指南是否值得推荐在临床应用:强烈推荐为4个及以上领域标化百分比>50%；推荐为3个及以上领域标化百分比>50%；不推荐或不确定为2个及以下领域标化百分比>50%[4]。

1.4 统计学处理 通过计算Kappa系数大小来判定两组结果一致性情况。采用SAS 9.4软件对2名评价员质量评价结果进行一致性检验。

1.5 指南内容分析 采用内容分析法分析纳入的临床实践指南，并整理汇总。其内容包含患者VTE护理预防方案及管理证据的主要内容及频次。根据主题确定焦点问题，并制定归类标准，以系统检索的临床实践指南为分析样本，以提及频次及具体内容为统计指标。在举例说明推荐意见时，以循证性指南中推荐意见或最新推荐意见为先，若出现指南内容相冲突，则分别提取，待专家论证。

1.6 VTE护理预防方案的专家论证 选择来自复旦大学护理学院、海军军医大学护理学院、长海医院论证专家12名。入选标准：(1)血栓防治专家，即有10年以上临床血栓防治经验的临床医生和护士；(2)护理管理专家，即副高级及以上职称、从事临床一线护理管理骨干；(3)循证护理专家，即副教授及以上职称、从事循证护理的专家。课题组提前设计专家意见表，包括推荐意见描述、证据等级、专家意见、推荐级别等。推荐级别分为“强推荐”、“弱推荐”和“暂不推荐”。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况及文献质量评价的结果 初检共获得文献2396篇，最终纳入指南共13篇，其中循证性指南8篇、共识性指南5篇。根据指南编号顺序，两名评价员的Kappa值分别为0.8032、0.8047、0.8120、0.8343、0.8796、0.7906、0.7921、0.8327、0.8487、0.8197、0.7527、0.8551、0.8034，均≥0.75，说明在评价过程中具有较好的一致性[18]。9份指南强推荐[5-6，8-13，15]，4份指南建议修改后推荐[7，14，16-17]，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

续表1

2.2 方案初步构建 13份指南推荐意见的焦点问题包括住院评估、入院教育、预防措施落实、出院前教育和护理文书记录等。在此基础上提取指南中的相关证据，初步构建VTE护理预防方案，并对证据进行质量分级。构建方案中推荐意见的证据级别遵循原指南中的证据级别，如多个指南出现重复的推荐意见，根据评价体系[4]，选择得分最高的指南，以循证性和最新发布的指南等所采用的证据级别为准。

2.3 论证专家的一般情况 循证护理和护理管理专家各2名，呼吸科、血管外科和骨科医疗专家共5名，骨科护理专家3名。专家平均年龄(44.3±8.3)岁，专业领域从业年限(22.0±11.7)年，具有硕士及以上学位者8名(66.7%)，副高级及以上职称者9名(75%)。专家权威系数为0.96。

2.4 论证结果 最终构建的VTE护理预防方案共5大主题，38项推荐证据(31项强推荐和7项弱推荐)，将入选证据转化为VTE护理预防方案(表2)，根据方案绘制VTE护理预防方案临床实践流程图(图1)。

表2 VTE护理预防方案

续表2

图1 VTE护理预防方案临床实践流程图

3 讨论

本研究从入院评估、入院教育、预防措施实施、出院前教育和护理文书记录方面对VTE护理预防方案进行证据综合，形成了38条最佳证据。

第1～4条证据指出对患者行入院评估的方法和要求。内容主要包括血栓风险、出血风险评估，需动态进行监测，必要时结合患者VTE临床症状、D-二聚体结果和相关影像学检查进行筛查。国内外多个指南[5,7,10,14-15]推荐，应根据其血栓风险采取一定时限的物理和(或)药物预防，以保证VTE预防的准确性及有效性。

第5～8条证据指出了对患者入院VTE健康宣教的内容。NICE指南[13]指出，应针对患者及家属进行口头和书面形式教育，使其能积极主动地自我防护。患者及家属对血栓风险、VTE症状和体征、预防知识等内容的了解，对提高VTE预防的安全性和依从性具有重要意义。

第9～27条指出VTE预防措施实施的具体要求，包括基础预防、机械预防和药物预防。SIGN、AORN以及NICE[6,11,13]指南建议，机械预防的选择应根据患者个体因素决定，如临床病情、手术方式和患者的偏好等，并严格遵照操作规范，持续预防直到患者恢复正常活动能力。亚洲VTE指南[15]指出，药物预防应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，警惕出血并发症的发生。

第28～33条指出了出院前教育的相关事项，确保出院患者能够正确行VTE预防。NICE指南[13]指出，出院前教育应作为出院计划的一部分，告知患者在推荐时间内持续预防的重要性，了解与VTE预防相关的不良事件以及在采用VTE预防出现问题时的处理等。

第34～38条指出了对护士护理文书记录的规定。AORN[11]指南指出，文书书写应详实反映对患者实施的VTE预防措施情况，包括血栓风险评估、具体预防措施、健康教育及不良反应评估等。

4 小结

本研究总结目前关于VTE护理预防的最佳证据，构建VTE护理预防方案，旨在指导临床护理人员准确识别VTE高危患者，根据危险度遵医嘱规范实施预防措施，以降低VTE的发生率。本研究纳入10篇国际指南和3篇国内指南，考虑因国情、临床情景不同，建议今后将护理方案进行转化应用时充分考虑患者、医院和经济状况等因素，以促进方案的顺利转化。