磁性医院与非磁性医院患者结局比较的Meta分析

张萍，张梦，王露，瞿茜，刘于，汪晖

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉 430030)

磁性医院是指在护士严重短缺的情况下，医院仍然能像磁铁一样吸引高素质护士，提供一个体现职业和个人双重价值的工作环境，取得最佳的临床效果，是对医院工作环境的评价称谓[1-2]。它由美国学者McClure于1981年首次提出，实质是通过变革型领导力、结构授权、模范的专业实践、新知识与创新、实证结局等五个方面的改良，使医院具备磁力，像磁铁一样吸引、留住护理人才[1-2]。国内外研究[3-5]一致显示，磁性医院有利于提高护士工作满意度、降低护士离职率，稳定护理队伍，但其改善患者结局的作用仍有争议[6-8]。本文通过Meta分析定量比较磁性医院与非磁性医院的患者结局差异，明确磁性医院在改善患者结局中的作用，为磁性理念应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 (1)纳入标准：①研究内容，比较磁性医院与非磁性医院对患者结局影响的研究；②研究类型不限；③磁性认证，磁性状态由美国护理评鉴中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)评定；④语言，中文或英文；⑤结局指标，患者结局的各类指标。(2)排除标准：①重复报告；②存在研究设计缺陷，质量差；③数据不完整、结局效应不明确；④统计方法错误且无法修正，无法提供或可供转化为OR(Odds Ratio)及其95%可信区间，计量资料无法提供均数和标准差。

1.2 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、EMBASE、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和万方数据库中从1981年1月至2019年12月以中英文公开发表的探讨磁性医院对患者结局影响的研究。采用主题词与自由词相结合，辅以手工检索、滚雪球等方法，英文检索词为“Magnet hospital or magnet status or magnet facility or magnet designation or magnet recognition or magnet program or magnet accreditation/organization/administration”和“hospital mortality or morbidity or nursing sensitive patient outcome or patient safety or patient outcome or outcome assessment or pressure ulcer or bedsores or accidental falls or falls or adverse health care events or outcome health care”。中文检索词为“磁性医院/磁性认证/磁性状态/磁性组织/磁性管理”和“患者结局/患者死亡率/患者并发症发生率/患者住院时间/护理敏感指标/护理不良事件/患者安全指标/压疮/跌倒”。

1.3 文献筛选和资料提取 所有文献均导入Endnote X9软件，剔除重复文献后，由2名研究者分别根据文献纳入、排除标准，阅读文献题目及摘要进行初筛，然后进一步阅读全文筛选纳入文献。当存在争议时，通过讨论或第三方协助判断。采用标准化模板提取研究资料，包括作者、研究时间、研究类型、研究对象、样本量、结局指标、测量工具等，并由两名研究者交叉核对提取结果。

1.4 文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对非随机对照实验进行文献质量评价，共包括3个方面，即样本量选择、组间可比性、结果评价等[9]。NOS采用半量化星级系统评价偏倚风险，满足评价标准得1颗星，即代表1分，总分为9分，分值范围为0～9分，5～9分为高质量文献，即A级文献；<5分文献为低质量文献，即B级文献[10]。由两名作者根据评价标准独立进行纳入文献质量评价，存在分歧时，咨询第三方进行判断。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3进行Meta 分析。二分类变量采用 Mantel-Haenszel 统计方法计算OR值及其95%可信区间；连续型变量采用Inverse Variance 统计方法计算标准化均数差SMD(standard mean difference)及其95%可信区间；各研究之间的异质性检验采用I2检验，I2<50% 为低度异质性；I2在50%～75%为中度异质性；I2>75%为高度异质性[11]。若I2≤50% 选用固定效应模型，若I2>50%选用随机效应模型。当异质性检验I2>50%，P<0.05判定为研究间存在统计学异质性，进行敏感性分析[12]。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机检索相关文献460篇，其中中文317篇，英文143篇，剔除重复文献后为170篇，阅读题目及摘要初筛后为20篇，进一步阅读全文纳入文献9篇，定量合成文献为9篇。

2.2 文献特征及质量评价 纳入9篇文献，发表于2013年至2018年之间，其中英文文献9篇、中文文献0篇，涉及磁性医院835个、非磁性医院3662个，涵盖5项患者结局指标，详见表1。纳入文献质量A级8篇、B级1篇，总体质量较高。见表2。

表2 纳入研究的质量评价

表1 纳入文献基本特征

2.3 磁性医院与非磁性医院患者结局的比较 所有纳入的患者结局指标均具有低度异质性(均I2≤50%)，故采用固定效应模型。Meta分析显示，与非磁性医院比较，磁性医院在抢救失败率、压疮发生率、脑卒中患者死亡率等方面差异均具有统计学意义(均P<0.05)，而在手术患者30 d死亡率和住院时间等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。见图1。

图1 磁性医院与非磁性医院患者结局影响的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 磁性医院的护理实践环境有利于改善患者结局 与非磁性医院相比，磁性医院在抢救失败率、压疮、脑卒中患者死亡的发生率方面均较低，其原因可能与磁性医院构建的优质护理实践环境有关。磁性医院通过共享治理、优化护士执业环境、提升护士专业自主性等方式，激励护士发挥主观能动性，改善患者照护结局；同时，不断引进高层次护理人才及专家，以不断优化护理实践活动。此外，开展多学科合作，实施以循证为基础的最佳干预策略，及时识别护理风险，开展预见性护理，进而高效开展危重患者抢救，保证患者抢救的及时性及有效性，从而降低患者抢救失败及死亡率；准确识别压疮风险，有效实施预防措施，从而降低压疮发生率[13-14，16-19]。磁性医院以磁性认证标准为框架，构建一种促进护士与医生之间合作、发展护士自主性、护士共享治理的磁性护理实践环境，有利于调动护士专业实践积极性，改善患者结局，值得非磁性医院借鉴。

3.2 磁性医院在改善患儿结局中作用不明显 与非磁性医院相比，磁性医院在缩短患者住院时间、术后30 d死亡率上差异不明显，尤其是儿童医院。Rettiguanti等[20]发现是否为独立的儿童医院是影响患儿结局的预测因素，而与磁性医院关系不大。与磁性医院的儿科相比，儿童专科医院拥有更多的配套服务资源，如儿科医师、儿科专科护士、儿科多学科诊疗团队、专业的儿科诊疗技术、专科化基础设备等，更有利于救治患儿，改善其结局[22]。此外，患者住院时间、手术效果不仅仅依赖于护理水平，更取决于医生诊治水平及现代诊疗技术的发展[18-19]。而磁性医院是一种优质的护理实践环境，旨在改善护理人力效能，对医疗技术水平发展影响并不明显。在改善患儿结局中，磁性医院应借鉴儿童专科医院的经验，不仅提供磁性护理工作环境，还应不断夯实儿科诊疗服务基础，完善儿科配套服务资源，提升专科化诊疗水平。

3.3 基于磁性医院模型的磁性护理管理理念值得借鉴及推广 随着护士在医疗保健中作用越来越大，卫生机构越来越认可护士的价值，并不断探索提升护士积极性的方案。国家卫计委在《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中提到：调动广大护士积极性的体制尚未完善仍是“十三五”时期护理事业发展面临的机遇和挑战之一[23]。磁性医院孕育的磁性护理管理理念通过打造磁性工作环境，能够有效调动护士工作积极性，留住护理人才，是解决护士流失问题、调动护士积极性的一个良策，值得在我国进一步推进。

3.4 磁性医院未来发展的展望 虽然磁性医院在改善患者结局中具有一定优势，但其认证成本较高，筹备仍需耗费大量时间、人力和财力。有研究[24]显示，磁性医院从准备至达到磁性状态，平均需要4.25 年，每年约21万美金。高额的认证费将直接影响经费不足的医院运用磁性医院模型进行变革的动机，也将增加护理资源的经济成本。为此，学者们[25-26]开始探索类似磁性医院模型的护理实践环境，如创造积极护理工作环境的策略，包括：共同参与式管理模式、优质的护理实践环境、支持护理教育以及专业自主性、充足的人员配备和资源、护士与医生的合作关系等，以期构建类似的磁性护理环境，达到改善护士及患者结局目的。随着磁性医院的国际认可度日益增高，越来越多的医院将运用磁性医院模型，并结合自身特点将其本土化，并孕育出多元化的磁性护理管理方式。此外，类似磁性医院的积极护理工作环境模型也将是未来探索的热点之一。

3.5 研究局限性 本研究存在一定局限性：尽管检索了国内外数据库，但纳入文献以英文为主。由于不同国家之间文化、地域、价值观的差异，磁性医院模型在我国的应用效果仍需进一步求证；文献以回顾性横断面研究为主，仅能确定磁性医院与患者结局之间关联，但无法明确两者之间的因果关系；由于研究数量有限，并未充分考虑医院级别、疾病类型、科室等因素对结果的影响。