胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床观察

黄崇友 陈卫民 李宏光

1.广东省东莞市高埗医院骨科，广东东莞 523270；2.广东省东莞市高埗医院放射科，广东东莞 523270

据世界卫生组织统计，近年来糖尿病的发病率逐步升高，大约25%的糖尿病患者会出现足部溃疡或坏疽[1]，糖尿病足是糖尿病晚期最为严重的并发症之一，目前糖尿病足的治疗在临床上仍然非常棘手。2012年国内学者创新采用胫骨横向搬移术治疗糖尿病足，术后患肢微循环获得明显改善，促进了足部溃疡创面的愈合，明显降低了糖尿病足的截肢率，此项技术为糖尿病足患者的治疗带来了新的契机[2]。本研究采用胫骨横向骨搬移术治疗15例糖尿病足患者，并进行临床观察，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年8月符合2005年WHO关于糖尿病诊断标准合并糖尿病足患者15例。排除标准：（1）下肢腘动脉以上血管无法再通者；（2）严重肝肾功能损害者；（3）合并精神异常不能配合治疗者。按 Wagner分级[3]，Wagner 3 级5例，Wagner 4级10例，其中男9例，女6例；年龄45～69岁，平均（56.6±7.2）岁；糖尿病病程为8～15年，平均（10.5±3.8）年；足部溃疡病程35～243d，平均（88.6±6.2）d；患者足部溃疡分布于足趾9例，足底5例，足背1例。15例患者术前均行CTA检查证实患肢腘动脉以下血管存在不同程度的血管狭窄或闭塞，其中1例表现为患侧下肢动脉全程弥漫性粥样硬化并狭窄，腘动脉以上血管严重闭塞，患者在完成介入治疗后再次纳入研究病例，并在下肢血管再通后2周内完成胫骨横向骨搬移手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 在饮食控制的基础上，使用胰岛素治疗，血糖控制标准为餐前＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L；同时根据实验室检查结果，纠正低蛋白血症和贫血，改善患者营养，为手术创造基本条件。本研究糖尿病足患者在治疗前均行下肢 CT扫描 +血管三维重建（computed tomography artery，CTA）、以排除腘动脉以上动脉病变，针对溃疡创面存在严重感染者，先给予患足创面有限清创，并使用持续负压吸引，根据创面分泌物细菌培养结果，选用有效抗生素治疗。

1.2.2 手术方法 选择全身麻醉或硬膜外麻醉，不使用止血带。首先在小腿上进行骨搬移设计并标记，于小腿中部内侧作弧形切口，长度取13～15cm。作切口时需锐性直接切至胫骨骨膜，根据搬移骨窗范围（骨瓣长8～12cm，宽1.8～2cm），先在骨瓣上打入牵引针针道，再进行骨窗截骨，使其形成可活动的骨瓣，保护髓腔内骨髓，尽量减少骨髓损伤，安装好外支架。精准清创过程中，用无菌外科切口贴膜将骨搬移区完全包裹保护，避免清创带来的污染。

1.2.3 术后处理及临床观察 患肢拔出引流管后，复查胫腓骨正侧位X线片，手术部位软组织情况稳定5d后开始按规范搬移外固定架。以每天缓慢向外横向骨搬移1mm，分4次完成，21d后向外搬移至最高点，期间根据皮肤张力调整搬移进程（手风琴技术贯穿全程），经过6周搬移后，最终将胫骨骨瓣放回原位。每周复查X线片，观察搬移骨窗的移动情况，术后8 ～ 10周拆除外固定架。治疗期间一定注意饮食，严格控制空腹血糖低于8.3mmol/L，再根据药敏报告，积极使用敏感抗生素、并对足部溃疡创面定期换药。

1.3 观察指标及评价标准

术后观察踝肱指数、足部溃疡愈合情况、疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、患肢皮温及患肢CTA检查情况。皮温枪测量患肢骨搬移区、踝关节前方中点、足背中点皮肤温度。术后12周复查患肢CTA，观察胫骨骨搬移区域细小动脉及足部微血管的变化。VAS评分[4]：画一条长度为10cm带有刻度的直线段，左端为0，右端为10，从左向右逐渐增大，患者根据疼痛程度在线上标出位置得出疼痛评分。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.4 统计学方法

本研究中所有数据均采用SPSS22.0统计学软件进行处理和分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后相关检查资料比较

本组所有患者末次随访评估，术后缺血性疼痛均获得明显缓解或者消失，12例患足疼痛强度为0分，3例患足疼痛强度为1～3分。所有患者术后3个月麻木症状均有明显改善。术后所有患者足部皮温均有明显升高、小腿骨搬移区皮温较踝前部及足部偏高，且从骨搬移区向肢体远端皮温增加幅度呈减弱趋势。15例患者治疗后的VAS评分、踝肱指数、10g尼龙线检查数值及患肢皮温情况与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后相关检查资料比较（）

表1 治疗前后相关检查资料比较（）

项目 治疗前 治疗后 t P踝肱指数 0.38±0.12 0.92±0.154.636 ＜0.05 VAS评分（分） 6.29±0.62 0.68±0.268.321 ＜0.05尼龙线检查（触知个数） 4.53±1.25 8.33±1.476.939 ＜0.05患足背皮温（℃） 30.32±0.6334.28±1.124.929＜0.05患肢踝前皮温（℃） 30.65±0.8134.85±1.175.140＜0.05骨搬区域皮温 （℃） 31.23±0.6735.22±1.214.958＜0.05

2.2 术后下肢CTA及创面愈合情况

术后12周复查下肢CTA，结果显示所有患者胫骨搬移区域均形成丰富的毛细血管网，显影的侧支动脉数量较治疗前明显增多，新生成细小动脉及足部微血管数量明显增加。骨搬移开始后1周左右，创面肉芽组织表现出活跃的再生修复，肉芽组织从创面四周边缘向创面中心爬行修复速度明显增快。本组15例患者的足部溃疡创面均获愈合，创面愈合时间为32～65d，平均治愈时间为（48.2±16.8）d，其中1例严重感染坏死的足趾，因足趾残存的正常组织太少，予以截除。

2.3 术后随访

术后所有患者均获的随访，随访时间3～10个月，平均（6.2±1.2）个月。术后未发生胫骨搬移处医源性骨折、骨搬移处无皮肤坏死及手术切口感染等并发症。末次随访评估，拍摄X线片显示15例患者小腿骨搬移处均已骨性愈合，患足均能负重行走，步态正常，无明显疼痛症状，均未出现足部溃疡再发情况。

2.4 典型病例

患者，男，69岁，Ⅱ型糖尿病史12年，左足第4趾红肿疼痛，溃烂流脓约8个月，创面趾骨外露坏死，患足疼痛VAS评分为9分，下肢CTA显示：双侧下肢动脉全程多发性、弥漫性粥样硬化闭塞症, 膝下动脉严重狭窄与闭塞（图a）。先行左下肢动脉球扩术，重新开通下肢血流，在介入术后2周内行胫骨横向骨搬移术，骨搬移治疗6周，搬移结束2周后拆除骨搬移装置。末次随访，患足顽固性疼痛消失，患肢CTA显示骨搬移区大量微血管网再生，足部微血管数量明显增加（图b）。骨搬移过程中X线片检查表现（图 c、d）。左足创面治疗情况（图 e、f）。

图a 术前CTA显示膝下动脉狭窄与闭塞

图b 术后 CTA 显示搬移区丰富血管网

图c 横向骨搬移3周X线片表现

图d 骨搬移结束后2周X线片表现

图e 术前足部溃疡情况，趾骨裸露坏死

图f 搬移术后溃疡创面愈合情况

3 讨论

国外文献报道，糖尿病足治愈率与Wagner分级有明显的相关性，糖尿病足在所有的非外伤性低位截肢手术中占40%～60%，且随着糖尿病足溃疡深度、面积、以及感染程度的增加，其截肢率也逐渐递增[5]。文献报道，糖尿病患者中为15%的患者发生足部溃疡，最终可能需进行低位远端截肢的糖尿病足患者高达80%[6]。国外文献报道，糖尿病截肢患者在5年内遭受再截肢率大约50%[7]。由于糖代谢紊乱、微血管病变等因素，导致下肢血管容易形成微小血栓，从而引起足部微循环障碍和神经病变，足部微循环障碍是导致糖尿病患者发生足部缺血坏死、感染，进而截肢致残的主要原因[8]。

有学者研究证实，糖尿病引起的下肢动脉闭塞的特点是多发性、弥漫性，以膝下远端动脉血管病变为主，对于膝上动脉闭塞选择支架植入、对于膝下动脉介入治疗后侧支循环还没有效建立时，容易再次出现闭塞[9]。有文献报道[10]，对于下肢动脉闭塞而且缺乏代偿性侧支循环的患者，很难通过介入或血管搭桥手术使其肢体远端微血管再通，很难改善足部的缺血状态。对于Wagner 4级糖尿病足患者，由于血供无法重建、通常需要截肢。

本研究研究的Wagner 3级和Wagner 4级糖尿病足患者，通过利用胫骨横向骨搬移术治疗，临床效果良好，术后血管造影证实肢体远端形成了丰富的新生血管网。骨搬移过程中，规范搬移外固定架，生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，使细胞的增殖和生物合成功能受到激发，活跃了组织新陈代谢，使骨和肢体的血管均发生明显的再生，相应的周围神经也将同步生长[11]。国内学者研究发现，胫骨横向骨搬移术在治疗糖尿病足的同时起到了改善周围神经病变的作用，对神经感知的恢复有一定的效果[12]。

本研究15例糖尿病足患者足部溃疡创面均获得全部愈合，其中1例因足趾残存的正常组织太少，而选择截趾缩短病程。15 例患者足部皮温明显升高、小腿骨搬移区的皮温较踝前部及足部偏高，且从骨搬移处向肢体远端皮温增加幅度呈减弱趋势。分析认为此种皮温变化规律，可能与骨搬移的肢体远端每单位面积皮肤组织的血管再生数量有关，靠近骨搬移区血管再生数量明显增多，而足部微循环在随访期间还没有得到完全修复。术后3个月，研究发现所有糖尿病患者的足部感觉明显恢复，患足缺血性疼痛强度明显缓解或疼痛消失。在骨搬移开始后1周左右，创面肉芽组织表现出活跃的再生修复。本研究结果与国内外诸多学者报道的研究结果大致相近[13-14]。需要特别强调的是，糖尿病足患者在行胫骨横向搬移术前需确保腘动脉及胫后动脉通畅[15]，同时认为患肢膝上动脉通畅，是糖尿病足患者行胫骨横向骨搬移术达到预期疗效的前提条件。

糖尿病足患者常合并心血管疾病、肾病等，其治疗需要多学科的协作。内科有效治疗是手术成功的重要保障，首要条件是控制血糖，积极改善患者的内环境状态。目前临床关于糖尿病的治疗多提倡联合用药，以利于在控制血糖的同时不增加低血糖、水钠潴留、体重增加等不良反应的发生率[16]。在血糖控制平稳的前提下，积极纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等全身症状。对于合并高血压者，应控制血压在140/85mm Hg以下；合并脂代谢异常者，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1mmol/L以下；在无临床禁忌的情况下，推荐常规使用小剂量阿司匹林75～150mg/d[17]。

本研究的部分病例使用了活血生肌类中药进行足部泡浴，此种辅助治疗也获得了患者较好的评价，但感染阶段药浴需慎重使用。鉴于糖尿病足感染常为多菌株混合感染，某些患者足部发生严重的感染，临床观察发现患者无血液学感染的特征，也无明显症状。细菌培养的结果经常有变化，很难选择合适的抗菌素。对于较深层的创面建议给予广谱抗生素和甲硝唑治疗。对于存在膝上动脉狭窄或闭塞的糖尿病足患者，建议先行血管介入治疗，待开通下肢血流后，2周内完成胫骨横向骨搬移术以改善微循环。

目前，国内外对胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的研究刚刚起步，相关文献报道较少，尚有许多复杂问题，均有待进一步研究探索。本研究采用胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足获得满意的临床效果，远期的临床效果有待进一步随访观察。由于本次研究的重度糖尿病足病例较少，对于深层的大溃疡创面及骨髓炎创面的研究深度不够，胫骨横向骨搬移术对创面的愈合和重塑机制有待进一步实验研究。