多学科团队诊疗模式在新建综合医院肿瘤临床教学中的作用探讨

张秀萍 李智勇 王志明，2▲

1.复旦大学附属中山医院厦门医院肿瘤内科，福建厦门 361015；2.复旦大学附属中山医院肿瘤内科，上海 200032

恶性肿瘤严重危害居民身心健康，是我国居民最常见死亡原因之一。最新报告显示，我国恶性肿瘤新发病例及死亡病例分别约占全球的23.7%和30%，发病率及死亡率均居世界前列[1-4]。《健康中国2030规划纲要》把提高肿瘤5年生存率列为一项重要评价标准[5]。定期筛查、准确诊断及分期、规范治疗是控制肿瘤发病率及死亡率的关键[6]。癌症的发病原因复杂多样，多学科团队（multidisciplinary team，MDT）诊疗模式成为肿瘤诊疗的国际趋势。自20世纪90年代以来，肿瘤MDT模式在欧洲和美国迅速发展[7-10]。MDT诊疗模式有助于推动恶性肿瘤的规范化诊治，在国内外常见恶性肿瘤诊疗指南中常列为Ⅰ级推荐[11- 12]。近年来随着国家医疗卫生事业的发展，各地新建综合性医院如雨后春笋般涌出，提高恶性肿瘤诊疗水平是提高临床疗效的关键。本文将结合复旦大学附属中山医院厦门医院（以下简称复旦中山厦门医院）MDT诊疗模式在肿瘤临床教学中的经验来进一步探讨其作用。

1 新建综合医院的增长情况及肿瘤临床教学中存在的问题

根据中华人民共和国国家卫生健康委员会官网发布的年度统计公报显示：近五年来（2014～2018年），我国新增二级及三级医院数量呈持续增长态势，每年新增三级医院数均在100家以上，见表1。以厦门为例，近五年已建成并投入使用的综合医院有复旦中山厦门医院、厦门弘爱医院及厦门大学附属翔安医院，在建及规划在建的综合医院有环东海域医院、马銮湾医院、集美新城医院及四川大学华西厦门医院。同时，根据国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划，更多具有丰富医疗资源的地区将在医疗资源欠缺的区域开设分院，如301解放军总医院海南医院等，综合医院数量将进一步提高。

表1 2014～2018年我国二级及三级医院新增医院数（家）

新建综合医院改善了当地及周边居民的就医环境，对当地的医疗技术进行了错位补充，有利于国民健康水平的提升。与当地传统成熟医院相比，新建综合医院在临床医疗方面往往具备一定的差异化诊疗特色和技术互补优势，但在临床教学方面存在某些不足。以肿瘤临床教学为例，新建综合医院主要存在以下问题[13-14]：（1）青年医师占比高：新建综合医院年轻医师占比高，存在专科知识深度不够、团队合作欠佳等问题；（2）中层医师队伍力量薄弱：发展成熟的综合医院，中层医师承担临床教学的任务，新建综合医院这方面相对薄弱；（3）教学病例资料库有限：新建综合医院由于建立不久，收治病例数少，能用于教学分析的病例资料较少；（4）院内及院际交流机会少：新建综合医院受制于其学术资源及学术影响力，院内及院际交流上机会相对较少。

2 MDT诊疗模式的内容及优点

MDT诊疗模式是指与患者疾病相关的不同学科领域的专家，在特定的时间和地点、针对特定的疾病进行会议讨论，从而共同商讨诊治决策[7]。MDT诊疗兴起于英国并逐步得到完善，肿瘤领域的MDT诊疗模式由美国正式提出，并逐渐向世界推广，目前包括NCCN、ESMO及CSCO指南等主流肿瘤诊治指南中均作为重要推荐[11-12，15]。MDT诊疗模式在恶性肿瘤诊治中主要存在以下优势[14，16]：（1）提供最佳诊治策略：MDT诊疗模式集中了肿瘤内外科、放疗科、放射科、病理科、营养科等相关科室，在肿瘤的诊断、分期、手术、药物治疗、营养调节等方面提供最佳策略；（2）节约患者就诊及医师诊疗时间：患者可一次就诊多个临床科室的相应专家，节省候诊、待诊及诊治时间，与此同时临床医师亦节省相互沟通交流时间；（3）提高疑难病例诊治水平：MDT诊疗病例往往在诊断或治疗上存在难点，通过集中讨论可以解决难点，同时加深对此类疾病的认识，提高疑难病例诊治能力；（4）方便教学，有利于肿瘤团队建设：MDT诊疗病例能够帮助低年资医师提高疑难病例诊断、分期及治疗能力。

3 复旦大学附属中山医院的肿瘤MDT诊疗模式情况

复旦大学附属中山医院是国内较早开展MDT诊疗的医院之一，医院目前共有肿瘤MDT诊疗团队10多个，均高效运转并为患者提供高质量的服务，其中在消化道肿瘤及软组织肉瘤方面有10年以上的MDT诊疗经验，在提高临床诊治水平及培养研究生和专科医生中起到了积极作用。

4 复旦中山厦门医院MDT诊疗模式在临床肿瘤教学中的应用

复旦中山厦门医院是复旦大学附属中山医院（以下简称上海中山医院）全面运营的综合性三级医院，医院开业于2017年8月，中高级医务人员均由上海总部派遣，所有住院医师在上海总部完成2～3年住院医师规范化培训，人员配置与管理模式与上海同质。复旦中山厦门医院继承上海中山医院MDT诊疗传统并将其运用于临床教学，以教带学，促进肿瘤临床诊治及临床教学双向提升。首先，在医院指导及支持下，组织肿瘤内科、普外科、肝肿瘤内科、妇科、放疗科、中西医结合科、影像科、病理科及营养科等科室的副主任及以上职称的固定医师组成MDT诊疗团队，固定每周二中午进行MDT病例讨论；其次，MDT讨论病例主要由肿瘤内科、普外科、肝肿瘤内科、中西医结合科等科室提供，同时接受医院其他科室提供的病例；最后，充分利用现代信息技术进行远程诊疗，实现沪厦两地MDT诊疗资源共享。

MDT诊疗在临床肿瘤教学中的实施细节如下。（1）汇总资料：住院医师收集病史、体征、辅助检查等资料；（2）制作幻灯：住院医师根据收集的临床资料制作演示幻灯，提炼病史、提出诊疗难点及需MDT团队解决的问题；（3）内容审核：副主任及以上医师审核资料、幻灯内容，修正并补充讨论内容；（4）病例汇报：讨论当日由住院医师汇报病例；（5）专家讨论：MDT团队就病例中遇到的病理、诊断、分期、全身治疗及局部治疗方案等方面进行讨论并制定诊疗计划；（6）专病学习：住院医师就此次MDT讨论的相关病种的诊疗思路进行解析，后专家进行点评；（7）资料汇编：设置专人负责MDT讨论病例相关资料的汇编，已备后续查询回顾。

5 MDT模式在临床肿瘤教学中的作用探讨

肿瘤MDT诊疗教学模式融合了以授课为导向（lecture-based learning，LBL）教学、以案例为导向（case-based learning，CBL）教学以及以问题为导向（problem-based learning，PBL）教学三种教学模式[13，17-18]，可以充分调动住院医师学习积极性及责任感，有助于住院医师增强对相应病种的学习与认识、增强相关疾病的诊治技巧，在新建综合医院肿瘤教学中的作用尤为突出。在具体的实施过程中，MDT诊疗教学模式主要有助于住院医师以下能力的培养。（1）病史采集及体格检查能力：MDT病例具有少见、复杂、疑难等特点，病史采集及体格检查难度较高，询问病史、体格检查及病例汇报过程中提高了住院医师的临床责任感及工作积极性；同时，上级医师对MDT病例在病史、体征方便进行进一步补充，有助于住院医师发现自身问题，进一步提高病史采集及体格检查能力，具有事半功倍的效果。（2）总结归纳能力：对临床资料进行总结归纳、从复杂的病史中提炼有效信息是解决疑难问题的关键，住院医师在幻灯制作过程中需分析疾病诊疗关键，准确提炼有效病史及体征，发现并解决所遇到的问题。（3）自学能力：住院医师需自学讨论病种的最新诊疗进展，从而提高对相关疾病临床特点的认识，进一步培养发现问题、解决问题的能力。（4）幻灯制作及病史汇报能力：良好的幻灯展示及病史汇报是听众获得临床信息重要的途径，幻灯制作及病史汇报能力的培养对临床工作、科研汇报、团队合作等方面均有益。（5）沟通能力：MDT涉及多学科之间的沟通，住院医师在参与MDT过程中，通过相互间的交流学习来提高沟通能力。（6）疑难病例解决能力：通过MDT讨论，对疾病诊治各方面的知识加以补充，为后续类似病例的诊治提供参考。（7）读片能力：通过放射科、病理科等相关科室专家的深入解读，对相关知识点有更深刻的认识，有助于相关能力的培养。MDT诊疗教学模式在新建综合医院肿瘤临床教学的作用不仅限于上述几个方面，在院际交流、平台搭建方面也有重要意义。

6 展望及讨论

肿瘤MDT诊疗模式发展非常迅速，其在临床诊疗中的作用越来越为大家所认可。将肿瘤MDT诊疗模式应用于新建综合医院的肿瘤教学尚处于起步阶段，诸如MDT病例提供的数量、MDT会议参加的积极性、MDT讨论病例的质量等方面尚需进一步完善，住院医师相关能力的评估需进一步量化，以期对以后的临床教学提供参考。随着肿瘤MDT诊疗教学模式的进一步推广及应用，将对肿瘤临床教学产生深远影响。