造血干细胞移植患者血小板输注疗效的影响因素分析

王 浩，王淑雅，嵇月红，朱立强，桑 威，马 萍

(1.徐州医科大学 医学技术学院，江苏 徐州 221000；2.徐州医科大学附属医院 输血科，江苏 徐州 221000)

血液病患者在造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)手术以及大剂量、长时间化疗后最常见、最普遍的一种临床症状就是血小板减少。给予患者输注血小板是目前临床治疗致死性出血、HSCT患者术后血小板减少的有效、常用方法[1]。但临床上血小板来源紧张且价格昂贵，因此，对血液病患者输注血小板的相关研究开始成为临床关注的重点[2]。本研究对影响HSCT患者血小板输注疗效的风险因素进行分析，旨在为临床对HSCT患者行血小板输注时提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年5月徐州医科大学附属医院收治的HSCT患者74例。纳入标准：①均为在徐州医科大学附属医院HSCT手术期间的血小板输注患者；②患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①非HSCT手术期间的血小板输注患者；②合并严重肾、肝、心等脏器疾病的患者；③输血反应特别严重的患者。

74例HSCT患者年龄10～42岁，平均年龄(25.42±10.43)岁，其中男性38例，女性36例，平均病程(1.2±0.4)年。疾病种类：急性白血病(AL)47例，再生障碍性贫血(AA)10例，骨髓增生异常综合征(MSD)11例，慢性白血病(ML)6例。本研究得到徐州医科大学附属医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 对74例HSCT患者在移植手术过程中的有关资料进行统计，主要包括：年龄、性别、体质量、移植类型、血小板输注次数、输注血小板的库存时间、ABO血型等，核对完成的资料录入SPSS软件，建立相应的数据库。

1.2.2 血小板输注方法 使用一次性过滤血小板白细胞输血器来滤除血小板中的白细胞，加以剂量为25 Gy的60Co辐照；输注之前给予患者扑尔敏(马来酸氯苯那敏)片4 mg，口服，预防患者发生过度输血反应[3]。输注时机根据患者体内的血小板计数和临床表现确定。

1.2.3 输注有效率评估标准 主要包括患者输注血小板后的24 h回收率、校正计数增加(CCI)情况及出血改善情况[4]。有效输注：患者输注血小板后24 h，回收率≥20%，出血完全得到控制或者得到显著改善，CCI≥4.5。PTR(无效输注)：患者输注血小板后24 h，回收率< 20%，出血未得到显著改善，CCI< 4.5。

2 结果

2.1 HSCT患者的血小板输注疗效对比 74例 HSCT患者输注总有效率为70.3%，其中AL患者输注有效率74.5%、MSD患者输注有效率72.7%、AA患者输注总有效率60.0%、ML患者输注有效率50.0%，4种类型患者输注有效率比较差异无统计学意义(P=0.515)，具体见表1。

表1 74例HSCT患者血小板输注疗效对比

2.2 影响HSCT患者血小板输注疗效的单因素分析 单因素分析结果显示HSCT患者血小板输注疗效与感染、脾肿大有关(P<0.05)，而与年龄、性别、出血、血小板库存时间、血型、移植类型和输注次数相关性无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 影响HSCT患者血小板输注疗效的单因素分析

2.3 影响HSCT患者血小板输注疗效的多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，按照自变量的选择和剔除，设定α入选=0.05，β剔除=0.10共有感染、脾肿大2个因素进入多因素Logistic回归。结果提示感染(OR=1.130)、脾肿大(OR=1.112)是影响HSCT患者血小板输注疗效的独立危险因素。见表3。

表3 影响HSCT患者血小板输注疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前临床治疗血液疾病的有效方法主要是给予患者行造血干细胞移植[5]。进行HSCT治疗的血液病患者在治疗前需进行清髓性的预处理，因此，在某段固定时间内患者体内的骨髓呈空虚状，需要体外输注血制品来进行支持性治疗[6]，而给予患者输注血小板是目前临床中预防和治疗因出血而造成血小板缺陷的最主要方法[7]。本次研究结果提示，74例HSCT患者输注血小板总有效率为70.2%。

本文研究显示，HSCT患者血小板输注疗效与年龄、性别、出血、血小板保存天数、ABO血型、移植类型及输注次数相关性无统计学意义，而与患者感染及脾肿大有关。对于体质量因素的影响，本次研究显示无差异，这与王德清等[8]报道的随着体质量增加，血小板输注无效的可能性越大不相符。这可能与HSCT患者本身病例较少，数据量太小有关。一般认为储存48 h内的血小板的输注效果要比超过48 h的要好[9]，还有人认为储存48 h内的血小板输注后，距离下次输注的间隔时间要比超过48 h的间隔时间长[10]，本文血小板保存天数与输注有效率无关可能与血站提供的血小板质量较好及我科血小板保存条件完全符合规范有关，也有可能与数据量小相关。在输注血小板时，患者出现感染、脾肿大时的有效输注率显著低于未出现感染、脾肿大的患者。患者感染的时候会暴露血小板的隐蔽抗原而与IgG抗体相吸附，然后机体内的内皮系统会将与抗体相吸附的血小板清除掉，缩短血小板在患者体内的生存时间，增加消耗[11]。而脾脏是对血小板破坏最严重的部位，不管是什么原因导致的脾肿大现象，都会比脾脏正常时对血小板的破坏力高出约30%[12]。本研究提示输注次数与输注有效率无明显内在关联性，此结果与Passweg等研究结果并不一致，分析原因可能在于病程时间长短以及患者自身因素，病程时间越长理论上输注次数越多，患者机体条件越差输注治疗效果越差，输注次数的增加可能不会进一步提高疗效，而Passweg等认为针对病程较长的血液病患者，治疗过程中需要反复多次输注血小板，以对抗患者体内产生的免疫反应[13]。

异基因HSCT患者移植后发生免疫性PTR是造成血小板输注疗效低于自体移植的原因。血小板抗体是影响血小板输注效果的重要因素之一，这主要是血小板的同种异体免疫反应，主要有HLA和HPA抗体。HLA-I类抗原是机体组织、细胞共有的抗原系统，既存在于白细胞中，又存在于血小板的表面，因此HLA抗体产生的频率较高。由于HPA在同一区域、同一种族之间存在着高频的HPA等位基因，因此受血者与献血者不相合的可能性较小，产生血小板特异性抗体的概率也相应较小[14]。

综上所述，感染、脾肿大是影响HSCT患者血小板输注疗效的独立风险因素，因此在临床中给予HSCT患者输注血小板应做到个体化、科学化，进一步提高HSCT患者的临床疗效。