脊柱原发性软组织Rosai-Dorfman病1例

冷 雷，刘 桢，华 兴

患者男性，24岁，因腰背痛伴双下肢麻木3周入院，无明显诱因出现腰背部疼痛，疼痛向臀部放射，伴双下肢牵扯痛及麻木感，间断发作，晨起较轻，活动久坐后加重等。腰椎平扫+增强MRI示腰2～5水平椎管内硬膜外占位并延硬膜蔓延生长，腰4椎体椎弓棘突骨质破坏，考虑肿瘤，淋巴瘤可能(图1)。实验室检查：血清肿瘤标志物CA724、AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、NSE及非小细胞肺癌原均未见明显异常；血清IgG水平正常。手术切除椎管内肿物：术中探查见肿物呈暗黄色鱼肉状，位于腰2～5硬膜外呈包裹性生长，延硬膜蔓延，向两侧伸入腰3/4椎间孔内，将其尽量完整分离切除。

图1 腰椎平扫+增强MRI：腰2～5水平椎管内硬膜外占位并延硬膜蔓延生长，腰4椎体椎弓棘突骨质破坏

病理检查眼观：椎管内肿物，大小7 cm×2 cm×1 cm，表面光滑，有部分纤细包膜，切面灰黄色，质软。镜检：镜下炎症细胞、组织样细胞及增生玻璃样变性的胶原、纤维成分构成深染及淡染区域交错存在的形态，两者均可见增生的组织样细胞，该细胞淡粉染，胞质丰富，胞核淡染，偶见多核，核膜薄，核仁明显，呈片状或灶状分布，部分胞质内可见吞噬淋巴细胞或浆细胞发生的“伸入现象”(图2)，构成典型的RDD样细胞；淡染区域以纤维化、胶原增生为主；深染区域同时可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，也可见纤维组织增生。免疫表型：大细胞胞质S-100(图3)、CD68(图4)和Lysozyme阳性，vimentin胞膜及胞质强阳性，p16胞质及胞核强阳性(图5)，Cyclin D1胞核阳性(图6)，NF、SMA、p63、CD1a、Myogenin、desmin、HMB-45、Melan-A、CKpan、CEA、p53均阴性，Ki-67增殖指数约2%；淋巴细胞CD3、CD20、CD79a、CD45RO、CD45阳性，IgG4点状阳性，约20个/10 HPF。

病理诊断：(腰2～5椎管内)结外软组织Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)。

讨论RDD是一种罕见的病因不明的特发性组织细胞增生性疾病，该病确切的病因目前尚不清楚。根据WHO(2013)软组织与骨肿瘤分类，该病被归入未明确肿瘤性质的肿瘤，与其相关的分子机制正在进一步研究中。目前国内外报道的RDD病例大多数发生于淋巴结内，同时伴淋巴结外累及的患者约占43%，仅有淋巴结外病变的患者不足20%[1-2]，中枢神经系统RDD占比不超过5%，而发生于脊柱者仅占所有中枢神经系统病例的25%，神经系统的病例国内有少量报道[3-4]。

RDD细胞胞质内吞噬单个或多个形态完整的淋巴细胞和浆细胞，形成所谓的“伸入”现象，对诊断该病具有特征性意义，但在软组织RDD中这种“伸入”运动可以变得模糊不清甚至没有，此外，部分肿瘤细胞体积较小、胞质红染、单个核，无内吞的炎症细胞。免疫组化标记RDD细胞S-100、CD68、p16、Cyclin D1均阳性；淋巴细胞表面抗原属多克隆表达，可以排除淋巴瘤。免疫组化标记RDD细胞胞核和(或)胞质S-100阳性，胞质CD68细颗粒状阳性，但阳性着色较S-100减弱，S-100胞质、胞核阳性，但往往显色不均匀，在纤维化胶原变性的区域容易出现假阳性，可出现非特异性着色；p16蛋白强阳性，内吞淋巴细胞、浆细胞则阴性，其胞核及胞质的棕褐色阳性染色衬托出胞质内吞噬的未着色炎性细胞；p16在胞体显示更清楚，呈弥漫性胞质阳性、核阳性，对照阴性，p16在RDD细胞胞质及胞核的高表达可以勾勒出RDD细胞轮廓，与伸入胞质的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞形成鲜明对照，使得原先难以观察到的炎症细胞“伸入现象”镜下能被清晰鉴别；Cyclin D1在大细胞核中强阳性，可见鉴别出单核或多核的RDD细胞，内、外对照Cyclin D1均阴性。

②③④⑤图2 深染区大量胞质丰富RDD细胞,可见“伸入”现象 图3 Rosai-Dorfman细胞S-100阳性,胞质及胞核着色淡,EnVision法 图4 Rosai-Dorfman细胞CD68阳性,En-Vision法 图5 Rosai-Dorfman细胞p16胞质、胞核阳性,“伸入”运动的淋巴细胞、浆细胞p16阴性,EnVision法 图6 Rosai-Dorfman细胞Cyclin D1胞核阳性,EnVision法

回顾分析相关文献，p16基因编码产物是p16蛋白，定位于细胞核内，p16蛋白是作用于细胞分裂周期关键酶之一CDK4的抑制因子，CDK4与Cyclin的复合体参与G1→S转换的调控，p16蛋白抑制CDK4活性，最终阻止细胞进入S期，一旦p16基因缺失、突变等导致功能缺失，则不能抑制CDK4；CDK4-Cyclin复合体可对多种癌基因产物进行磷酸化修饰调节，亦可作用于某些抗癌基因产物，调控激活MAPK/ERK信号通路[5]，如Rb蛋白磷酸化后则生长抑制功能丧失，细胞从静止态进入增殖态，最终导致细胞进入恶性增殖，加速肿瘤发生。Donigan等[6]的研究揭示Cyclin D1及p16组合可以用来鉴别蓝痣和恶性黑色素瘤，Cyclin D1在蓝痣中几乎不表达，而在恶性黑色素瘤中阳性率较高。此外Xu等[7]发现在具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤中也有CDK4/6、Cyclin D1、p16和EGFR的表达，提出免疫组化染色联合这几项标志物辅助诊断原始神经元成分的胶质母细胞瘤的观点。本例患者RDD细胞中Cyclin D1胞核强阳性，p16胞质、胞核阳性，标记处于增殖状态肿瘤细胞，推测Cyclin D1、p16可能在RDD鉴别诊断方面有着巨大的潜力，结合S-100、CD68可以用来诊断与鉴别诊断。

本例诊断过程中血清IgG水平不高，免疫组化标记IgG4阳性浆细胞约20个/10 HPF，可以排除IgG4相关性硬化性疾病。RDD属于自限性疾病，以单纯切除为主，难以切除并有侵袭性进展的病例辅助放疗或化疗，国内报道发生于骨、皮肤等[8-9]处RDD患者的术后预后较好。本例患者术后3个月复查，未见病变复发。