口咽部淋巴管瘤性息肉3例临床病理分析

黄勇杰，罗 枫，曾思红

90%的淋巴管性畸形病变发生于头颈部，好发部位包括脸颊、腮腺、舌和口底等。而发生于口咽部的淋巴管瘤性息肉(lymphangiomatous polyps, LAP)是其中一种少见的息肉状病变，常发生于腭扁桃体，单侧发病多见，亦可双侧同时发病，多见于青少年。目前尚不清楚其与发生于头颈部其它部位的淋巴管畸形性病变的机制是否相同。国内有关LAP的文献报道较少[1-2]，本文现报道3例LAP，探讨其临床病理学特征、免疫表型和生物学行为，并复习相关文献，了解近年来该病的研究状况，旨在提高大家对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料例1男性，28岁，电子喉镜发现舌根肿物2个月余，无明显不适。5年前曾于本院诊断“睡眠呼吸暂停综合征”，并行双侧扁桃体切除术。查体：舌根右侧见一粉红色乳头状新生物，约花生米大小。电子喉镜检查提示舌根乳头状瘤。入院第3天行支撑喉镜下舌根肿物切除术。例2女童，4岁8个月。反复鼻塞伴睡眠时打鼾1年余，伴张口呼吸，间中有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、咽部异物感等症状。既往有反复慢性扁桃体炎急性发作病史，每年4～5次。查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体上极可见小指状粉红色新生物，表面光滑，有蒂。入院第4天行双侧扁桃体切除术，切除标本送病理检查。例3女童，12岁，发现左侧扁桃体肿物2年余，伴咽部异物感，其余无不适。查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体中段见一大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm淡黄色肿物，有蒂，表面光滑。入院第3天行低温等离子左侧扁桃体肿物切除术。上述切除标本均送病理检查。

1.2 方法送检标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，行常规HE染色，约3 μm厚切片。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括CD31、CD34、CD10、CD20、TdT及CD3，均购自北京中杉金桥公司，Ki-67购自爱必梦生物公司。上述抗体均为即用型抗体，并设阴性和阳性对照。

1.3 结果分析免疫组化阳性判定原则：根据各一抗抗体的着色位置不同，分别以胞质、胞膜或胞核出现棕黄色颗粒判断为阳性，反之为阴性。

2 结果

2.1 眼观例1，舌根肿物：送检组织1块，大小0.7 cm×0.5 cm×0.3 cm，全埋制片。例2，双侧扁桃体：送检扁桃体组织2块，大小均为2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面均灰红色，脑回状，其中一块扁桃体组织表面见一粉红色赘生物，表面光滑，大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，有蒂。例3，左侧扁桃体肿物：送检组织1块，大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm，有蒂，切面灰黄或灰红色，全埋制片。

2.2 镜检3例肿物均呈息肉状(图1)，表面衬覆鳞状上皮，上皮轻度增生，小部分区域角化，局部糜烂，鳞状上皮中表层可见较多扩张的淋巴管样结构，其内充满粉染物(图2)；上皮内可见灶性密集增生的淋巴细胞团或单个散在分布的淋巴细胞(亲上皮现象)(图3)。上皮下均由增生的纤维和管腔扩张、大小不一的淋巴管组成，扩张的淋巴管腔内含有蛋白性液体和淋巴细胞，淋巴细胞大小形态单一，可有或无淋巴滤泡结构，间质疏松、轻度水肿，并夹杂少许脂肪组织和散在分布的淋巴细胞。

①A①B②③④⑤

2.3 免疫表型例1：大部分淋巴细胞CD3(+)；CD20(散在+)；Ki-67增殖指数约1%；例2：大部分淋巴细胞CD3(+)(图4)；淋巴滤泡CD20(+)，滤泡旁CD20(散在+)(图5)；TdT和CD10均(-)；CD31提示内皮(+)；Ki-67增殖指数约1%；例3：大部分淋巴细胞CD3(+)，淋巴滤泡CD20(+)，内皮细胞CD34(+)，Ki-67增殖指数<3%。

2.4 诊断及随访3例均诊断为LAP；随访时间分别为26、18和13个月，均无病生存、无复发和恶性转化迹象。

3 讨论

LAP是一种少见的良性瘤样病变，常发生于口咽等部位，以扁桃体最常见。淋巴管瘤性病变(含LAP)的病因不明，目前存在以下3种观点[3]：(1)其发生是源于原始淋巴囊的淋巴组织被分隔，但这些淋巴组织仍能保持其快速增殖的生长潜能却又不参与人体主要的淋巴囊发育中所致；(2)其由内皮纤维膜产生，内皮纤维膜从囊壁上出芽，穿破周围的组织并成管，然后沿着阻力最小的路线生成更多的囊。这些囊保持分枝生长的能力，且通过不受控的紊乱方式完成，并有穿透和破坏周围正常组织的趋势。这种失控的增殖方式被认为是由于参与淋巴管生成的生长因子Prox-1和血管内皮因子(如VEGF-C)失调所致。(3)扁桃体的慢性炎症和相关的淋巴管阻塞，导致黏膜充血并出现息肉样肿胀。

Kardon等[4]在2000年总结了26例LAP，为迄今数量最多的报道。其后在万方、中国知网和Pubmed等数据库中见多篇个案报道(28篇文献，合计29例)。但亦有以淋巴性息肉、淋巴管扩张性纤维脂肪瘤样息肉或扁桃体错构瘤性息肉等为关键词的个案报道，导致诊断术语上的混乱，因此有学者认为LAP的发病率可能更高。分析上述55例LAP中，患者年龄10天～63岁，以青少年居多，男女比例相当，单侧扁桃体发病多见，左右侧均等，双侧发病者4例；亦可发生于鼻咽部[5]、口腔[6]、鼻腔[7]及肛管[8]等。临床表现为息肉样肿块，最长径0.5～7.0 cm，肿块增大到一定程度时，可出现吞咽困难、呼吸睡眠障碍、咽喉疼痛或异物感等阻塞性症状，少数有反复慢性扁桃体炎急性发作史。大体上，肿物有或无蒂，表面光滑，切面海绵状、实性纤维性，灰白、粉红或灰黄色。镜下见肿物表面被覆鳞状或呼吸道上皮，可有上皮增生或表皮角化不良现象；部分病例可见淋巴细胞集聚于上皮内，即“亲上皮”现象；黏膜上皮下见数量、密度不等的纤维脂肪组织和增生扩张的淋巴管结构，淋巴管通常薄壁，管腔大小不一，内含蛋白性液体和大量淋巴细胞，有时淋巴细胞大量聚集在血管内。免疫组化标记淋巴管内皮表达FⅧRAg相关抗原、CD31和CD34；管壁表达SMA；淋巴细胞表达CD3、CD20，以CD3表达占优势。本组3例的临床症状、病理学和免疫表型特征均符合上述特点。

LAP是淋巴管内良性T淋巴细胞聚集的具体例子[9-10]，机制尚不明了。有学者认为这可能与淋巴管内组织细胞增生性病变相似，反映了病变器官中的炎细胞过度转移，同时伴有淋巴内皮细胞的过度增生，导致局部管腔狭窄、炎细胞大量聚集；而且淋巴管内以T细胞为主的增生，可能反映了局部炎症的免疫过程。亦有学者认为可能由于局部炎症反应和纤维化，压迫淋巴管致管腔严重狭窄，从而引起细胞回流受阻并大量积聚。基于此，LAP易误诊为血管内淋巴瘤、小细胞形态的淋巴瘤(如小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤和前驱淋巴母细胞淋巴瘤)等。血管内淋巴瘤较少见，好发于中老年人，常累及全身多个部位，极具侵袭性，B细胞来源多见，管腔内出现大量单一成片的淋巴样母细胞及大细胞，异型性明显。而LAP管内淋巴细胞形态单一、体积小，免疫组化表达T细胞标记为主。其余类型的淋巴瘤借助临床表现、组织形态学、免疫表型及必要的遗传学检测亦容易鉴别。另外，LAP还需与幼年型纤维血管瘤、乳头状瘤、息肉状纤维脂肪瘤和纤维上皮性息肉等良性疾病鉴别。其中与幼年型纤维血管瘤的鉴别意义尤为重要，因后者在治疗上可能比较激进。幼年型纤维血管瘤好发于青少年男性的鼻咽部，体积较大，呈膨胀性生长，可侵蚀骨质，因其血供丰富可出现鼻衄；组织学上富于星形、胖梭形细胞和鹿角样薄壁血管；而LAP表现为细胞相对较少的纤维性背景、较弥漫的淋巴细胞和排列紊乱的淋巴管结构。乳头状瘤是鳞状上皮乳头状增生，多层排列，不侵犯间质，缺乏淋巴管和淋巴细胞成分。息肉状纤维脂肪瘤则由上皮下增生的纤维脂肪组织构成，缺少增生扩张且排列紊乱的淋巴管及大量淋巴细胞。纤维上皮性息肉主要为鳞状上皮下纤维组织增生、排列相对稀疏，未见大量淋巴管结构。

LAP呈良性生物学行为，手术切除即可痊愈。综合文献报道的58例LAP(含本组3例)，随访时间1个月～14年不等，所有随访病例均无复发和恶变倾向。即使其呈良性经过，由于常引起呼吸道及上消化道不适，临床上仍需加深认识，避免误诊或漏诊。