四川省某精神卫生中心护理不良事件根本原因分析及针对性管理策略研究

彭绍翠

(四川省达州市精神卫生中心 四川省达州市民康医院 护理部, 四川 达州, 635000)

患者安全是患者的基本需要和医疗护理工作的基本要求，加强高风险人群管理，防范与减少意外伤害，是医疗护理质量监控和管理的核心目标[1-2]。《患者十大安全目标(2020版)》中目标九为“主动报告患者安全事件”，要求建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈，对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果[3-4]。由于本精神卫生中心服务对象的特殊性，临床护理存在较高风险的事实也导致意外事件的发生极具不可预测性，护理安全管理显得尤为重要[5]。本文通过对四川省达州市精神卫生中心2020年上半年护理不良事件报告情况进行汇总及分析，针对发生原因，提出针对性持续质量改进策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

四川省达州市精神卫生中心2020年上半年通过非惩罚性主动上报的护理不良事件109件，一季度49件，二季度60件。其中大竹院区58件，达川院区51件。两院区护理不良事件共涉及护理人员68名，护工3名，平均年龄(27.3±3.9)岁；不良事件责任护理人员学历：本科1名，大专53名，中专14名；护龄：<2年5人，2～5年25人，6～10年28人，≥11年10人；职称：主管护师及以上2人，护师16人，护士50人。

1.2 方法

采用根本原因分析方法，对四川省达州市精神卫生中心2020年上半年通过非惩罚性主动上报的109件护理不良事件的发生类别、排位、科室分布、24 h发生时间、发生时人力资源配置、事件责任人工作年限、事件等级、伤害程度、发生原因等方面进行回顾性分析。从人为因素、系统因素、患者自身因素等各个方面查找护理不良事件发生的根本原因，为制定针对性管理策略提供理论依据。

2 结果

2.1 上半年护理(安全)不良事件件数及占比统计结果

2020年上半年护理(安全)不良事件件数及占比统计结果见表1。不良事件前3位：暴力攻击44(40.37%)件、跌倒/坠床37(33.94%)件、擅自离院8(7.34%)件。

表1 上半年护理(安全)不良事件件数及占比统计

2.2 不良事件发生科室及件数分布

不良事件发生科室及件数分布见表2。发生较高科室以精神科、重症PICU为主，其次为老年科。

表2 不良事件发生科室及件数分布

2.3 不良事件发生月份及24h发生时间分布

不良事件发生月份及24h发生时间分布见表3。发生时人力资源配置≤3人时最高。

表3 不良事件发生月份及24h发生时间分布

2.4 不良事件发生时护理人力资源配置情况

不良事件发生时护理人力资源配置情况见表4和表5。发生时人力资源配置≤3人时最高；责任人工作年限分布中工作年限6～10年最高。

表4 不良事件发生时护理人力资源配置及责任人工作年限情况

表5 不良事件发生时床护比和新入病人占比

2.5 不良事件等级和伤害程度报告

不良事件等级和伤害程度报告见表6。等级分布中以Ⅲ级事件发生率最高；伤害程度中无伤害56(51.40%)件，轻度伤害43(39.40%)件，中度伤害9(8.26%)件，无重度伤害，极重度死亡1(0.92%)件。

表6 不良事件等级、伤害程度及占比

3 讨论

3.1 护理不良事件原因分析

3.1.1 护理不良事件的基本情况分析

从表1中可以看出，2020年上半年不良事件前三位的是：暴力攻击、跌倒/坠床、擅自离院，其中，暴力攻击排第一位，占总数的40.37%。其次，跌倒/坠床37(33.94%)件，擅自离院8(7.34%)件。

3.1.2 不良事件发生科室及件数分布情况

从表2可以看出，精神科不良事件发生率以精神科重症PICU最高，其次是老年精神科，以跌倒、暴力攻击为主。说明重症、收治新入患者的病房为不良事件高发科室。

3.1.3 不良事件发生月份及发生时段分布

从表3可以看出：不良事件发最多的月份为5、6月，分别为21、20件，占总数的19.27%、18.35%，其次为2、4月，占总数的17.43%。全院发生件数排前三的时段为14～18时、8～12时、18～0时，说明在精神科病房患者活动时及小夜班护士人员相对较少时不良事件为高发时段。

3.1.4 不良事件发生时护理人力资源配置情况

从表4分析，人力资源配置高时不良事件发生率相应低，结合不良事件发生时间段可以看出：2年内护士由于未单独值班，不良事件发生率较低，护士工作年限≤5年的发生占比39.44%，工作年限超过10年的，不良事件发生率相比较低。表5显示，收治新病人越多的科室，不良事件发生越高。

3.1.5 不良事件等级和伤害程度报告

从表6可以看出，上半年护理不良事件以Ⅲ、Ⅳ级为主，不良事件的伤害程度以无伤害和轻度伤害为主。

3.2 跌倒/坠床原因分析及持续质量改进策略

3.2.1 原因分析

3.2.1.1 人员方面： ⑴患者因素：①患者因自身健康因素发生跌倒/坠床16件，占总数的43.24%，其中感觉平衡障碍13件，躯体不适、乏力3件。②认知障碍：认知障碍导致患者对跌倒/坠床防范安全措施配合差17件，占45.95%。③自理能力需依赖：发生跌倒/坠床中有15人生活自理需依赖，占40.5%。④年龄大：发生跌倒/坠床中有14人年龄60岁及以上，占37.84%，随着年龄的增加，跌倒发生率增加。⑵工作人员：①健康教育计划落实不到位13件，占35.14%，主要为：护士对患者的跌倒/坠床防范措施宣教频次不够，方法简单无针对性，宣教后未进行追踪患者掌握和落实措施情况。②护士对患者风险评估不到位，对患者跌倒危险因子掌握不到位，导致措施落实差，重点患者观察不到位。③工作人员观察评估不到位15件，占总数40.5%，主要为：巡视频次不够、没有全方位巡视到病区每个角落，习惯在大厅守护。另外，病区重点患者未做到心中有数。④工作人员协助不够8件，占总数21.62%。⑤工作流程执行不到位：有2件患者在洗澡后穿衣服时跌倒，占5.4%。

3.2.1.2 管理方面： ①人力资源方面：护理人力资源不足，≤3人上班占48%。老年一区二季度发生跌倒/坠床7件，占本科室半年总发生件数的77.8%，二季度老年一区接收养老院隔离患者62人，患者分区分层管理，人力资源严重不足。PICU①1季度发生跌倒/坠床6件，占本科室半年总发生件数的66.7%，PICU①一季度新入患者病情严重，依从性特差，春节期间，工作人员轮流休假。②高危时段发生跌倒/坠床13件，占52%，高危环节管理不到位。③管理人员对巡视制度的落实督查不到位：发生在病区病室及床旁的跌倒/坠床15件，占40.54%。④医护衔接不到位。有2件服用易跌倒药物导致患者平衡差，头晕乏力而发生跌倒。护士虽观察到患者有药不良反应，但汇报医生处理不及时，责任护士防跌倒措施落实不到位。1件老年患者使用缓泻药物后，护士无针对性护理措施，护工未协助患者如厕。⑤老年科跌倒评估不全面。

3.2.1.3 材料方面： ⑴药物：跌倒/坠床37件中，患者使用易跌倒药物26件，占总数的70.27%；其中7名跌倒患者有药物副作用(头晕、乏力)，占26.92%；其中1名患者使用了缓泻药物(开塞露)。⑵床档：有9名患者发生坠床，其中6件是翻身时坠床，3件是欲起床时因无或使用床档滑下床(2件无床栏、4件有床栏未使用)，占24.32%。

3.2.1.4 环境方面： 地面湿滑：有8名患者发生跌倒/坠床时地面湿滑(其中5件是在卫生间发生)，占21.62%。

3.2.2 整改措施

3.2.2.1 加强巡视： 在临床护理实践中，充分关注老年人，使用高跌倒风险的药物，平衡功能障碍、认知障碍等患者，将患者安置于护士易于观察的病房。护理过程中应及时评估患者，严格按巡视要求巡视病房，必要时增加巡视频率[6]。

3.2.2.2 加强药物不良反应观察： 护士要密切观察病人用药后的反应，出现不良反应时，教会病人的应对方法、如何寻求帮助和掌握防跌倒措施。易跌倒的时机(起床、如厕，药物剂量改变时和联合使用易跌倒药物)给予关注、帮助、交班等[7]。同时每班认真评估患者有无头晕、乏力等不适症状并做好血压监测，及时与医疗组沟通。

3.2.2.3 加强高风险患者的预防： 对高风险患者，有针对性地落实各项预防措施，将患者列入交班重点，班班交班[8]。

3.2.2.4 老年科患者护理： 老年科要随时评估患者是否需要保护约束并做好保护约束护理常规。解除约束后，协助患者活动四肢，然后协助患者活动缓慢[9]。平衡功能障碍的老年人专人护理和协助。

3.2.2.5 做好环境安全管理： ①加强洗手间、洗澡间、房间内、病区公共场所、辅助用具等物理环境及的安全管理。保证病房足够的照明度，保持床单位之间及过道通畅，及时处理病房内或走廊上的污渍，保持地面干燥。把环境安全管理作为巡查的主要内容[10]。②做好洗澡前准备工作，洗澡间外要有可供患者穿衣的椅子或凳子。

3.2.2.6 加强高危时段、高危环节的管理： ①认真落实交接班制度，特别是高风险患者的交接。②护士长跟班督查薄弱环节，根据病区实际工作情况动态修订护士、护工职责，明确岗位职责及标准要求。③弹性排班，针对晨间病人起床、夜间上床或如厕时发生较多的情况，重点时间段增加护理人员[11]。④科室加强巡视制度的培训及落实，督查工作人员巡视制度是否认真落实，同时抽问护士、护工跌倒高危患者掌握情况(包括患者姓名，跌倒风险等级、患者目前处于什么地方等)。⑤修订住院患者洗澡流程，组织护工学习。⑥护士长要督查护士、护工照护职责落实情况。

3.2.2.7 加强对护士护工的教育、培训及管理： ①全面教育，使全院各类工作人员具备评估及处理患者跌倒事件的知识和能力。②加强对医护人员、患者及其家属对于跌倒的安全意识教育，消除“跌倒太普遍，无法预防”的错误观念，确实针对每位患者的跌倒危险性进行评估与主动积极预防。③科室组织护士学习易跌倒药物的作用机制和时机，《防跌倒/坠床管理规范》。④培训护工、护士辅助用具的使用指引。

3.2.2.8 对患者和家属进行安全教育和相关干预： ①入院时对所有患者及其家属进行预防知识宣教，包括预防跌倒的原因和后果、辅助设施使用、紧急情况呼叫器的使用，告知患者和家属跌倒风险和干预措施，做好防范工作[12]。②鼓励患者和家属需要时应寻求帮助。老年科妥善放置呼叫器，并将常用物品放在病人易取位置。③教会患者掌握“3个半分钟”并督促落实[13]。对生活自理能力需依赖的患者，上卫生间时安全防护措施的使用和自我保护。高危患者如厕时需人陪同。④协助病人穿合适衣裤，穿防滑鞋。⑤评估病人合作程度，视情况病人入睡时使用床档保护[14]。

3.2.2.9 创新健康教育方式： ①采取漫画、多媒体播放视频或制作图文并茂的PPT演示、提示、讲解、手把手教学等多种形式，针对不同人群采取不同的健康教育方式[15]。②手把手演示病人正确使用床档、照明灯、厕所呼叫铃及辅助设施等。③采用团体辅导形式让患者谈如何防跌倒。

精神卫生中心的护理工作性质因其特殊性而有别于综合医院，患者因病情导致思维障碍及药物治疗副反应可能暴力攻击、跌倒/坠床、噎食等情况，护理过程中更易发生不良事件[16]。本研究通过对四川省达州市精神卫生中心2020年上半年护理不良事件报告情况进行汇总及分析，分析护理不良事件的原因认为，均包括人为因素、系统因素及患者自身因素，尤其是护理安全管理及跌倒/坠床事件，应加强组织管理的规范性及各项护理工作制度及流程的认真落实，合理配置人力，提高护理人员的安全预警意识，加强重点环节、重点时段及重点人群的管理，以达到有效减少护理安全管理不良事件的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。