“需求驱动老年痴呆沐浴相关行为模式”在老年痴呆患者沐浴护理中的应用

夏 媛, 王 林

(江苏省复员退伍军人精神病医院 1. 老年精神科; 2. 护理部, 江苏 扬州, 225003)

国内60 岁以上的老年人痴呆发生率为 0.75%～4.69%，65 岁以上老年人痴呆发生率为 5%～10%，而80岁老年人痴呆发生率高达 20%～30%[1]。老年痴呆患者常表现出重复动作、发出异常声音或突然尖叫、向别人扔东西、肢体攻击等激越行为[2]，不仅影响患者自身生活质量，也给照护人员造成一定的照护负担[3]。江苏省扬州五台山医院老年精神科住院患者平均年龄达80.75岁，其中中度及重度痴呆诊断患者占比为45%。临床观察发现，部分老年痴呆患者在沐浴过程中时有激越行为发生，尤其在冬季较为严重。如何降低老年痴呆患者在沐浴过程中激越行为的发生频率，是临床护理工作者关注的重点内容。

需求驱动的痴呆相关行为模式(NDB)于上世纪 90 年代由 Kolanowski 学者[4]提出，主要观念是，应该将痴呆患者常常表现的与社会标准不相符合的攻击行为、语言性激越行为以及躯体性非攻击徘徊等症状行为视为潜在需求未能满足的表现[5]。基于此，若能够找出并满足患者沐浴过程中的需求，就能够减轻其激越行为。国外开展过关于NDB对老年痴呆患者行为症状影响的研究[6]，国内关于此类的研究则较少。王丹丹[7]在“老年痴呆患者激越行为护理干预模式的构建”中提出了与沐浴相关激越行为的护理干预措施，但缺少后续实践报道。本研究以“老年痴呆患者激越行为护理干预模式”为基础，整合与老年痴呆激越行为有效干预报道[8-10]，提出了“需求驱动老年痴呆沐浴相关行为模式”，在改善老年痴呆患者沐浴激越行为方面取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1月—3月江苏省复员退伍军人精神病医院老年精神科九和十五病区住院的老年痴呆患者48例为研究对象。患者纳入标准：①年龄60～85岁，住院1个月以上，由经过专业培训的生活照料员(以下统称为护工)陪护；②符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)阿尔茨海默病或血管性痴呆诊断标准；③机体皮肤完好，可以下床活动，无胃管、尿管等管道；④符合简易精神状态量表(MMSE)中度或重度痴呆标准；⑤患者既往沐浴有激越行为(每次沐浴至少发生1次以上)；⑥本人和/或监护及陪护人知情同意。排除标准：①具有其他精神疾病及意识障碍；②合并有其他重要脏器功能障碍；③具有较严重的视力、听力障碍。入组护工纳入标准：①年龄<60岁，为接受过专业培训的生活照料员，同时照料患者≤2名；②身体健康，智力正常，有一定的沟通技巧。

将九病区的25例患者设为观察组，十五病区的23例患者设为对照组。观察组男14例，女11例；年龄60～85岁，平均(74.23 ±6.45)岁；文化程度：小学及以下12例，初中及以上13例；诊断：阿尔兹海默病17例，血管性痴呆8例；观察组护工共14名，其中男6名，女8名，小学及以下学历5名，初中及以上9名。对照组男11例，女12例；年龄60～85岁，平均(75.67±5.64)岁；文化程度：小学及以下10例，初中及以上13例；诊断：阿尔兹海默病16例，血管性痴呆7例；观察组护工共12名，其中男5名，女7名，小学及以下学历5名，初中及以上7名。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均予以益智、促进脑循环等药物治疗，予以痴呆常规护理：包括用药、饮食、睡眠及排泄护理等，给患者、家属及护工以疾病相关健康教育。2组患者均安排每周沐浴1次，病房空调维持适宜温度，准备干净衣服及适宜水温。病房增设2台暖风机备用，沐浴前由护工用暖风机提前升温20～30 min。对照组由护工沐浴前事先告知患者当日洗澡，协助其完成沐浴及更衣程序。如果患者拒绝，由护工与责任护士分别予以劝说，如果患者依然拒绝，请他人协助(护士、家属或其他护工)完成沐浴。观察组基于“需求驱动老年痴呆沐浴相关行为模式”开展沐浴管理，具体如下。

1.2.1 成立研究小组： 由护理部主任为组长，病房护士长为副组长，其他6名护士为组员。以王丹丹所提“需求驱动痴呆相关行为模式”之沐浴相关干预措施为基础，结合临床实际，探讨引起患者产生沐浴激越行为需求相关的其他可能性，如自主性、被尊重、保持沐浴环境温度适宜、隐私保护、寻求家属更多关注等需求。沿沐浴前准备、沐浴中干预、沐浴后干预时间轴为主线，提出“需求驱动老年痴呆沐浴相关行为模式”。其中，“沐浴中干预”措施采用王丹丹[7]提出的干预模式，沐浴前、后干预措施为完善或添加部分。完成护士、护工、家属相关培训后，实施相关干预措施。

1.2.2 沐浴前准备： 与患者签订每周洗澡1次的协议，患者、家属、护士、护工四方共同签名。选择中午或下午为洗澡时间(特殊情况例外)。护工一般于上午提醒患者中午或下午将会安排1次洗澡，对于极度抗拒的患者，询问原因，进行诱导，沟通效果不佳的情况下汇报责任护士或责任组长，如果效果依然不好，邀请与之情感亲近的家属给患者以电话(有条件者可采用视频电话)，可以询问她“今天是不是到该洗澡的日子了？洗好了吗？”“不肯洗澡我可要生气了”“不肯洗澡是说话不算数”“大家都喜欢干净的奶奶(或爷爷/爸爸/妈妈)”等劝导。沐浴前再行相关告之，对于情绪很不稳定的患者可予以延期沐浴。沐浴前护工用手机播放患者喜欢的音乐>10 min，环境温度适宜，准备干净衣服(情况许可时，可结合患者的习惯和喜好，征求其意见准备衣服)。

12.3 沐浴中干预： 尽可能选择与患者同性别的人员协助完成沐浴，注意脱衣和沐浴过程中患者的隐私保护。根据患者沐浴习惯，可由患者自行选择沐浴方式及沐浴用品；脱衣服时，与其讨论一些感兴趣的话题；沐浴开始时，从将水流于手上或把手放进浴盆里开始，逐渐引导其进入沐浴状态；协助洗浴过程中，轻柔地触摸患者，态度友好地与之沟通，适时询问患者沐浴过程中的感受并做出恰当的反应；清洗下肢时，用温热的毛巾包住头部和肩膀，减少冷刺激；患者有激越行为发生时，多用转移注意力的方式缓解其情绪。

1.2.4 沐浴后干预： 涂抹润肤乳，协助其快速擦干身体，穿上温热的衣服(沐浴过程中，将更换内衣放于暖风机旁加热)；感谢患者沐浴期间的配合(尤其对于沐浴前多方劝说才同意沐浴的患者)，与之讨论沐浴后的感觉，强调沐浴后心理舒适感与身体清洁的作用；约定下一次的沐浴时间。有家属参与劝说时，与其作此次患者沐浴过程中情绪与行的相关交流，并致谢。

1.3 观察指标

比较2组干预前后激越行为。本研究在中文版柯恩-曼斯菲尔德激越情绪行为量表版本的基础上[11]，结合老年痴呆患者沐浴相关临床实际，筛选与痴呆患者沐浴相关条目，自制“住院老年痴呆患者沐浴相关激越行为量表”。量表由17个条目构成，4级评分，总分68分。由护工(经过量表评定培训)在患者每次沐浴结束后2 h内完成评分(文化水平偏低不能独立完成者，由当天责任护士或责任组长协助完成)，计分方式如下：以“未发生过”计1分；“发生1～2次”计2分；“发生3～5次”计3分；“发生5次以上”计4分。分值越高，说明患者激越行为发生频率越高。

1.4 统计学方法

2 结果

干预前，2组沐浴激越行为评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组沐浴激越行为评分均降低，且观察组沐浴激越行为评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 2组患者干预前后激越行为评分比较 分

3 讨论

国内的老年痴呆症患者600～800万人，约占世界老年痴呆症患者总数的1/4[12]。老年痴呆症为慢性进展性疾病，目前尚无特效治疗方法，随着疾病的不断进展，50%～80%的老年痴呆患者会出现激越行为[13-14]。临床实践指南推荐，非药物性干预可作为激越行为管理的主要方法[15]。NDB打破了传统生理病理学对于老年痴呆患者行为症状的解释。有研究[16]指出，痴呆患者的部分激越行为是由于认知损害造成其接受处理外界刺激的能力降低所致，这些激越行为并非完全没有意义，而是由于老年痴呆患者丧失了推理及准确的语言表达能力，只能通过喊叫或者敲打等类似婴儿表达需求的方式来传递信息。此外，护理工作中误解患者意图及沟通不良常常是诱发激越行为的主要原因之一。国内与需求驱动相关的研究报道以产品服务行业多见[17-18]，医疗服务行业少有直接与需求驱动相关的成熟研究报道。

“老年痴呆患者激越行为护理干预模式”是针对社区老年痴呆患者所提涉及面较为广泛的系列措施，沐浴是其中的环节之一[7]。本研究的设计是以沐浴前准备→沐浴中干预→沐浴后干预时间轴线为中心，在“老年痴呆患者激越行为护理干预模式”基础上，补充及完善沐浴前准备、沐浴后干预两端的措施，根据患者沐浴时的生理、心理及社会需求提供沐浴相关服务，其干预措施步骤明确、细致且有序，具有可操作性。该措施重视对患者多方面需求的驱动及满足，如自行选择沐浴时间、沐浴方式、沐浴用品及衣服等，从不同层面与患者沟通、诱导、患者隐私保护等；亲近家属的介入协助，不仅拉近了患者、家属、医护人员之间的距离，而且起到驱动患者依从沐浴的作用；音乐、轻柔触摸，沐浴的逐渐深入，以及在沐浴前、中、后减少冷刺激得分系列防范措施，沐浴后与患者及家属的沟通、强化等需求驱动行为，对减少患者沐浴相关激越行为起了积极的作用。对照组采用的常规沐浴措施，重点关注沐浴本身，对患者的需求关注度不够，沐浴时诱导缺乏，缺少渐进过程，尤其是患者不合作时护工实施强迫行为可能诱发患者的抵触情绪及激越行为。本研究结果显示，干预后，观察组沐浴激越行为评分低于对照组(P<0.05)，说明观察组患者的沐浴行为要优于对照组。

综上所述，“需求驱动老年痴呆沐浴相关行为模式”可以有效减少老年痴呆患者沐浴时的激越行为，可以尝试在老年精神病房沐浴护理中推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。