第70例：临床表现心悸、胸闷

方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

患者女性，54岁，因“间断心悸、胸闷5年，加重10个月”于2012年8月16日入院。患者于2007年1月无诱因出现间断心悸、胸闷，活动后明显，每次发作2～8 min自行缓解，心电图示心房扑动，2∶1及4∶1传导，用胺碘酮后可转为窦性心律。2008年再发心悸，伴一过性黑矇，外院诊断为“房性心动过速、心房扑动、心房颤动”，拟行射频消融术，经食道超声心动图(TEE)示左房多处团块，考虑为附壁血栓，取消射频消融，予维拉帕米及华法林抗凝治疗。此后心悸仍有发作，每3个月当地医院复查TEE，左房团块无变化。2009年2月停华法林，此后病情平稳，可爬4层楼。2011年10月再次出现胸闷、气短，当地医院诊断“Ⅰ度房室传导阻滞”，停维拉帕米，予单硝酸异山梨酯治疗。2012年3月因“肺炎”出现胸闷、气短，并出现尿量减少、双下肢水肿，夜间不能平卧，外院超声心动图提示肺动脉收缩压90 mmHg，CT血管造影(CTA)：冠状动脉无异常，双房增大，心包少量积液，左房内血栓形成，心肌病不除外，右侧胸腔积液，肺动脉增粗，右肺炎症伴部分肺不张。予利尿治疗后症状改善。

分析患者临床主要表现为房性心律失常，以及逐渐加重的全心衰竭。快室率心律失常可引起心力衰竭，包括射血分数保留(舒张性)的心力衰竭，以及心动过速性心肌病引起的射血分数减低(收缩性)的心力衰竭。患者多种快速房性心律失常反复发作，射频消融是最佳方案，但此患者因诊断左心房血栓而不能实施本操作。后患者因肺炎诱发严重心力衰竭，外院CTA提示双房增大、心肌病可能，表明患者可能存在基础心脏病，需行超声心动图进一步明确心室大小、左室射血分数及左房血栓情况。患者无持续性心房颤动/心房扑动，左心房内出现多发血栓可能性小。此外从重度肺动脉高血压的角度，需明确相关原因，如是否存在肺栓塞等血管病以及严重左心系统疾病。

患者既往无高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。2005年1月腰背痛，外院曾诊断“骨癌”，接受钴60放疗1程。2006年7月CT示“T7-L1椎体前软组织影”，CT引导下活检，检出物为“蜡样”质软不脆白色软组织物，病理诊断“腹膜后纤维化”。2007年1月接受泼尼松60 mg/d治疗，逐渐减量至5 mg/d维持，同时静脉环磷酰胺治疗。2012年7月本院免疫科专科会诊认为特发性腹膜后纤维化证据不足。患者无烟酒嗜好。入院查体：血压108/66 mmHg，氧饱和度96%，颈静脉无怒张，P2>A2，双肺未闻及啰音，早搏1～2 bpm，二、三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。下肢不肿。

分析腹膜后纤维化是一种隐匿性起病的罕见病，多为特发性，也可能继发于其他原因，最初表现为主动脉炎，并引发主动脉周围纤维炎症反应。患者的椎体前软组织穿刺病理改变可能与放疗有关，放疗可引起继发性腹膜后纤维化。值得注意的是纵膈或胸部放疗，放疗可引起心血管损害，包括心包、瓣膜、冠状动脉、心肌及传导系统等均可受累[1]。患者有椎体放疗的病史，因此需要考虑本例心脏病变与放疗有关。

患者经胸超声心动图(TTE)复查示全心轻度增大(左室前后径56 mm，左房上下径54 mm，左右径39 mm)，左室射血分数71%，主肺动脉增宽，二尖瓣后叶短小，左房内多发中等回声团块，位于房间隔下部、二尖瓣瓣环上方、左房顶部及侧壁，左室流入道狭窄，二尖瓣大量反流，三尖瓣中等量反流，估测肺动脉收缩压84 mmHg，下腔静脉21 mm(图1)。TEE(图2)所见同TTE。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，PR间期280 ms，室早二联律。血Ig亚类、补体(-)、抗ANA抗体(-)、类风湿因子(-)、免疫球蛋白、血沉正常，促甲状腺素(TSH)4.99 μIU/ml。血常规、肝肾功能、血脂正常，B型利钠肽209 ng/L。B超：双下肢动静脉(-)，肝囊肿、左肾囊肿；肺动脉CT造影(CTPA)：无肺栓塞改变，后纵膈、椎体前方、降主动脉右侧、食管右后方软组织影，延伸至肝门平面，包绕腹主动脉。血钾3.8 mmol/L，高敏C反应蛋白正常，血脂未见升高，D-二聚体0.34 mg/L，抗中性粒细胞胞浆抗体(-)，抗心磷脂抗体IgG(-)，抗β2糖蛋白1-IgG(-)。本院会诊外院穿刺组织病理：增生及玻璃样变的纤维组织。

LA：左心房图1 经胸超声心动图心尖四腔切面示左房内有多个大小不等占位

分析本例需要与以下疾病鉴别：(1)左房肿瘤多为黏液瘤，黏液瘤多有蒂附着于房间隔，并有较大活动度，与本例左房多处固定的团块不符；(2)左房恶性肿瘤需进一步除外，但从时间上不太支持；(3)左房夹层或血肿，患者无创伤史、心内膜炎、有创心腔内操作等病史，心房夹层或血肿多呈中低回声，可有血流与心房腔相通，而本例心房占位呈实质性局部不规则形态；(4)Ig亚类正常，不存在IgG4相关疾病；(5)风湿性瓣膜病特征为瓣膜游离缘粘连，引起二尖瓣狭窄或关闭不全，本例的瓣叶联合处无瓣膜粘连表现，而狭窄部位在流入道起始部，而非瓣口，且左房内多发占位、房壁明显增厚不能以风湿性心脏病解释；(6)辅助检查除外了抗磷脂抗体综合征等一些自身免疫病；(7)D-二聚体和CTPA表明无肺栓塞。患者的心脏异常改变出现在放疗后，根据超声心动图结果，考虑放疗损害了二尖瓣及附属结构(瓣环)、左房，引起重度二尖瓣反流及流入道狭窄，同时实际左房容积因占位影响而减少，最终导致左房压力升高、重度肺高血压和全心衰竭，尤其在快速性房性心律时更易诱发心力衰竭。左房内占位范围广，较固定，不符合血栓的特点，且抗凝治疗无效。因此考虑左房占位性改变系放疗引起。利尿能暂时缓解心力衰竭，患者有心外科手术适应证。

患者于体外循环下行心外科手术。术中所见：左房顶增厚，最厚处12 mm，质地韧，环绕二尖瓣瓣环一圈也可见左房壁增厚，左室流入道明显增厚，二尖瓣前叶及三尖瓣增厚，二尖瓣后叶几乎完全贴于左室后壁无活动度，行二尖瓣生物瓣置换术、三尖瓣成形术及左房扩大成形术。左房内膜病理示退变的纤维组织伴玻璃样变，内见较多浆细胞和淋巴细胞浸润。术后肺动脉收缩压明显下降，为45 mmHg。术后10个月随访时无症状。

分析超声所见和心外科手术所见基本一致，病理提示左房内占位组织为纤维化组织，放疗引起如此严重的左心房纤维化罕见，文献报道很少，本例中放疗也引起了二尖瓣及其瓣环、三尖瓣受损。本例心律失常(Ⅰ度房室传导阻滞)及房性心律失常考虑也与放疗有关联。手术治疗后，患者血流动力学和症状明显改善。放疗引起心脏损害的机制涉及内皮损伤、氧化应激、细胞凋亡和坏死以及微小RNA等作用。研究认为放疗早期引起瓣膜挛缩，较长时间后瓣膜纤维化、增厚、钙化和狭窄，以及瓣下结构异常。放疗相关瓣膜病发生率为6%～15%，二尖瓣及主动脉瓣最常见，可能与左心压力高有关系。放疗后瓣膜病平均诊断时间10～20年。淋巴瘤纵膈放疗后6年，32%的患者存在无症状瓣膜病。霍奇金淋巴瘤放疗后30年瓣膜病发生率为20%，放疗后瓣膜病与放疗剂量相关。心脏接受放疗35 Gy以上剂量的患者，81%存在瓣膜功能异常和纤维化，多数放疗相关瓣膜病患者平均放疗剂量为46 Gy。一项包含1 852例接受放疗的淋巴瘤患者的队列研究显示，30年后放疗相关的瓣膜病的风险按放疗剂量<30 Gy、31～35 Gy、36～40 Gy、>40 Gy分别为3%、6%、9%和12%[2]。

本例提示，放疗可引起严重的心脏并发症，当一位患者同时存在瓣膜、心肌等多种心脏结构损害伴或不伴心律失常时，需要详细询问肿瘤治疗病史，警惕放疗相关的心血管病。左房内占位需要鉴别左房肿瘤、左房血栓、夹层和IgG4相关疾病等。

利益冲突：无