Arndt支气管内阻断器的两种放置方法在小儿胸科手术中的对比研究

孙 岚 张建敏 崔晓环 任 艺

目前，胸科手术大多数使用双腔支气管导管进行肺部隔离，而双腔支气管导管适用的最小年龄为8岁。对于8岁以下的患儿可使用支气管内阻断器达到单肺通气效果，本研究应用的Arndt支气管内阻断器(Arndt endobronchial blocker，AEB)可根据年龄选择不同型号进行单肺通气，与双腔支气管导管在同年龄组使用上各有优缺点[1]。已有回顾性研究报道，管外放置AEB可成功用于2岁以下患儿单肺通气中，在婴儿中也可达到很好的单肺通气效果[2]。但是对胸科手术是采用管内还是管外放置AEB，目前尚无最优选择，本研究以3～8岁患儿为研究对象，观察5F Arndt支气管内阻断器两种不同放置方法对小儿单肺通气的影响，以便为更好的实施单肺通气提供参考依据。

材料与方法

一、临床资料

本研究已获首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准(编号：2018-190)，并与患儿家属签署知情同意书。选择择期行胸科手术需单肺通气隔离技术的患儿60例，性别不限，年龄3～8岁，ASAⅠ或Ⅱ级，近期无呼吸道感染、无气管畸形，凝血功能未见异常，疾病种类主要为纵隔肿瘤、肺囊性病变、隔离肺、气管食管瘘。排除标准：单侧全肺切除；曾行气管切开术；气管发育异常；气管内肿瘤以及既往做过胸部手术肺组织粘连影响术中肺萎陷。将60患儿随机分为管内放置5F-AEB(管内组)和管外放置5F-AEB(管外组)。两组患儿的年龄、性别及BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况的比较Table 1 Comparison of general profiles between two groups分组例数年龄(岁,x±s)性别(男/女)BMI(kg/m2,x±s)管内组305.10±1.618/1218.64±4.9管外组304.97±1.713/1716.51±3.3t/χ2值0.311-0.5101.956P值0.757 0.6120.056

二、麻醉方法

所有患儿常规禁食6 h，禁饮4 h，入室后常规监测BP、HR、ECG及SpO2等生命体征。常规麻醉诱导采用丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，面罩加压给氧，自主呼吸消失后进行经口气管插管。根据计算公式(气管导管型号=年龄/4+4，cm)选择普通气管导管型号，此时气管导管及AEB需充分润滑，管内组行气管插管后，在导管内置入AEB至有阻力，管外组行喉镜下挑起会厌直视下放置AEB至有阻力，再行气管插管(图1)。两组均在气管导管固定后经纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope，FOB)检查导管及AEB的位置，气管导管深度按公式(气管导管深度=年龄/2+12，cm)固定。插管时间定义为喉镜挑起会厌开始时至连接呼吸机显示PETCO2波形停止时。定位时需充分润滑纤维支气管镜，第一次FOB检查标准：只需确定AEB在术侧并不对其进行深度调整，减少翻身时AEB从支气管脱落至主气道。第二次FOB检查在翻身摆好体位不变动之后进行检查。此次检查需调整AEB在术侧支气管开口处并打好AEB气囊(图2)，如遇到AEB放置支气管侧与手术侧相反，通过转头调整AEB至正确位置。所有患儿固定气管导管后行机械通气，VT8～10 mL/kg，RR 18～20次/min，新鲜氧气量2 L/min，I∶E=1∶2，术中行单肺通气时，呼吸模式采用容量控制法，VT6 mL/kg，RR 25次/min，I∶E=1∶1.5，持续监测SpO2及PETCO2。麻醉维持丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1。插管完成后行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。手术结束后将AEB气囊松开改为双肺通气，待患儿完全清醒后拔出气管导管，返回普通病房。如术中出现低氧血症，首先应用纤维支气管镜排除AEB气囊是否脱落至主气道，如见气囊位置无变化，需告知手术医生，必要时采取双肺通气以保证患儿术中安全。本研究所有入组患儿手术由同一麻醉医生及外科医生完成。

三、观察指标

记录患儿双肺通气10 min(即单肺通气前)、单肺通气10 min后的PETCO2及气道峰压力(peak airway pressure，Ppeak)变化。并记录插管时间，FOB定位时间(包括第一次定位与第二次定位时间)，术中肺萎陷程度，术中支气管内阻断器脱落情况以及术中缺氧情况，观察术后24 h受试者声音嘶哑及咽喉疼痛情况。术中肺萎陷程度评级由外科医生评定，标准： ①完全萎陷； ②残留一些气体但不影响手术； ③残留气体干扰手术暴露； ④肺无萎陷[3]。

四、统计学处理

结 果

管内组插管时间和FOB定位时间分别为(51.17±51.57)s和(78.47±100.41)s，管外组分别为(30.13±12.24)s和(38.20±17.67)s，管内组较管外组插管用时长(t=2.173，P<0.05)；管内组较管外组FOB定位用时长(t=2.163，P<0.05)；两组患儿肺萎陷程度的比较无统计学差异(Z=-0.257，P>0.05)，两组均能达到满足手术需要的肺萎陷程度(表2)。管内组在术中有1例出现AEB移位，但经纤维支气管镜再次定位后完成手术。两组术中及术后无严重低氧事件发生，术后24 h均无主诉声音嘶哑及咽喉疼痛。

表2 两组患儿插管情况的比较(x±s)Table 2 Comparison of intubation status between two groups(x±s)分组例数插管时间(s)FOB定位时间(s)肺萎陷程度(级)管内组3051.17±51.5778.47±100.411.57±0.50管外组3030.13±12.2438.20±17.671.50±0.51t/Z值-2.1732.163-0.257P值-0.0370.035 0.797

与单肺通气前相比，单肺通气后两组患儿的PETCO2和Ppeak均增高(P<0.05)；与管内组比较，单肺通气后，管外组Ppeak值较管内组低，差异有统计学意义(t=4.944，P<0.001)，见表3。而PETCO2值无统计学差异(t=-1.781，P=0.079)，见表4。

表3 两组患儿单肺通气前后Ppeak的比较(x±s)Table 3 Comparison of Ppeak before and after one-lung ventilation between two groups(x±s)分组例数单肺通气前Ppeak(cmH2O)单肺通气后Ppeak(cmH2O)t值P值管内组3019.53±3.9630.67±4.8416.555<0.001管外组3017.47±3.6625.17±3.7012.135 0.002t值-2.100 4.944--P值-0.040<0.001--

表4 两组患儿单肺通气前后PETCO2的比较(x±s)Table 4 Comparison of PETCO2 before and after one-lung ventilation between two groups(x±s)分组例数单肺通气前PETCO2(mmHg)单肺通气后PETCO2(mmHg)t值P值管内组3039.73±5.1543.33±6.883.2000.004管外组3041.90±5.2546.37±6.263.9550.017t值--1.613-1.787--P值- 0.112 0.079--

讨 论

本研究使用的5F-AEB是一种长50 cm，前端有可调大小的尼龙外科缝线材料的导引圈，抽出导引圈可连接自带抽吸接头，快速抽吸肺中气体致肺塌陷，四通接头设计可以实现边机械通气边实施阻塞，从而降低了安放阻断器时发生低氧血症的风险，手术期间也可以通过纤维支气管镜安放，提高安放AEB的灵活性。本研究中，两组患儿肺萎陷程度评分差异无统计学意义，提示两种放置AEB方法均能暴露术野满足手术要求；而两组患儿气道峰压、插管时间及纤维支气管镜定位时间差异有统计学意义。两组单肺通气后的Ppeak和PETCO2明显大于单肺通气前，但均在所能接受的范围内；而管内组中发现单肺通气后的Ppeak显著增大，考虑封堵器可减小气管导管横断面积，从而导致气道阻力增加，气道压力升高，而管外放置AEB不占用气管导管内腔。在以往的胸科手术中不难发现，在实施单肺通气技术时，小儿气道压升高对患儿术中呼吸系统管理有一定影响，而本研究恰好证明了管外放置AEB对气道压力影响较小的优势[4]。

对两组插管时间及FOB定位时间比较，管内组插管时间长，主要是由于先进行气管插管后置入阻断器，阻断器与导管内壁摩擦阻力大，不易放置；管内组纤维支气管镜定位时间长，考虑主要是由于管内放置的AEB与FOB直接接触导致相互间摩擦作用大，调整阻断器时与纤维支气管镜相互阻碍不易旋转；而在管外放置时AEB与FOB有气管导管壁相隔，不存在直接摩擦作用，故定位时间相对较短。本研究在管内放置AEB时有1例行右肺叶切除患儿在术中出现阻断器脱落至主气道，但经过纤维支气管镜调整放回了右支气管，脱落可能是因术者牵拉所致。Templeton等[5]也在成人患者中研究发现，管外放置AEB时插管时间明显缩短。

目前，国内外对于儿童实施单肺通气的肺隔离技术主要有两种方法，一是8岁以上儿童采用双腔支气管导管进行肺部隔离[6]；二是使用支气管内阻断器：包括EZ-阻断器、Coopdech支气管阻塞器、AEB等[7,8]。由于小儿器官结构较小耐缺氧能力差，术中维持单肺通气，保障足够的通气和氧合尤为重要。国内外均有病例回顾报道AEB这项技术已经多次被成功应用于越来越小的儿童，甚至婴幼儿[2,9,10]。而本研究也证明了AEB对于3～8岁患儿的单肺通气是安全有效的。

综上所述，无论管外还是管内放置AEB均可保证手术的顺利进行。但管外放置AEB相对于管内法，操作方法简单，纤维支气管镜定位容易，符合小儿气道及呼吸系统解剖生理特点。