第1跖骨楔形外翻截骨术治疗拇外翻

杨克敏，侯开宇，蒙 顺

拇外翻对患者的正常生活影响较大。目前,遗传和前足受挤压是拇外翻公认的两大发病因素，遗传引起的病变多见于青少年,前足受挤压引起的病变多见于女性[1]。远端软组织重建和截骨矫正手术是治疗拇外翻的主要方法，轻度患者可采用远端软组织重建术，中、重度患者可采用截骨矫正手术[2]。2015年1月～2017年9月，我科采用第1跖骨楔形外翻截骨术治疗80例中、重度拇外翻患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组80例(90足)，男23例(24足)，女57例(66足)，年龄42～70(57.9±7.7)岁。左足31例，右足39例，双足10例。均合并拇囊炎，行走时出现不同程度疼痛，拇外翻畸形明显。按第1、2跖骨间角(IMA)大小将拇外翻分为中度和重度。中度(IMA 9°～12°)44例(48足)，重度(IMA>12°)36例(42足)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法术前对患足予以消毒，气囊止血带充气备用。气管插管全身麻醉下手术。在第1跖骨背内侧跖趾关节至跖骨基底部做1 cm纵向切口，切开第1跖趾关节内侧关节囊和骨膜，剥离显露内侧骨赘，平行于跖骨纵轴切除内侧的增生骨赘，注意不要破坏冠状沟。剥离显露第1跖骨基底部，在距离第1跖楔关节面1.0 cm处横向切除截断跖骨，同时切除截骨面远端位置处小块三角形跖骨。截骨面开口面向外侧，角度≤15°，将截骨面远端往外侧移动使截骨面闭合。减小IMA，采用微型掌骨锁定钢板、螺钉固定截骨端。生理盐水彻底冲洗创面，充分止血后关闭切口。术后无菌敷料加压包扎，抬高患足，并进行冷敷以缓解肿胀。短腿石膏筒固定3～4周，防止第1跖趾关节外侧软组织松解处瘢痕愈合后再度粘连挛缩，避免因此导致的拇外翻复发；服用抗炎止痛药3 d。2周内可穿前足免负重鞋进行简单的下床活动，3～4周拆线，拆线48 h后，患者能耐受时开始拇趾跖趾关节和趾间关节被动活动训练，8～12周逐渐过渡至穿普通鞋活动，12～14周完全负重行走。

1.3 观察指标与疗效评价① 术后患足感染情况，截骨切口及截骨端愈合情况，并发症发生情况。② 术前、术后12周及末次随访时采用AOFAS踝-后足评分标准评价足功能。③ 术前及术后摄负重正位X线片，应用计算机影像软件测量拇外翻角(HVA)、IMA和跖骨远端关节面夹角(DMAA)。

2 结果

2.1 随访情况患者均获得随访，时间7～24个月。未出现拇内翻、跖骨头坏死及跖趾关节炎,截骨切口及截骨端愈合良好。1例发生感染，给予清创消毒处理后1周内愈合，未再复发。2例出现拇趾内侧麻木，考虑为腓浅神经拇内支损伤，给予甲钴胺片口服后麻木感逐渐缓解。

2.2 AOFAS踝-后足评分见表1。AOFAS踝-后足评分术后12周、末次随访时均显著高于术前(P<0.05)，末次随访时与术后12周比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 影像学参数见表2。HVA、IMA、DMAA术后12周、末次随访时均显著低于术前(P<0.05)，末次随访时与术后12周各参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例见图1、2。

表1 手术前后AOFAS踝-后足评分比较[分，

表2 手术前后影像学参数比较

3 讨论

拇外翻发生后，第1跖骨出现向内侧的位移，对应的籽骨出现向外侧的位移，腓侧籽骨嵌入第1、2跖骨之间，胫侧籽骨向外位移至原腓侧籽骨的位置。患足在负重行走时，位移后的腓侧籽骨对第1跖骨产生向外的横向推力，导致IMA进一步增大，拇外翻症状加重[3]。拇外翻手术矫正治疗中如果不能恢复第1跖骨与对应籽骨的正常位置关系，患者术后行走时，位于第1、2跖骨之间的腓侧籽骨会对第1跖骨产生持续向内侧的推力，引起拇外翻复发，矫形手术失去效果，所以恢复第1跖骨与对应籽骨的位置关系是手术治疗的重点，能有效降低术后复发率[4-6]。

目前临床上多采用第1跖骨基底部截骨治疗中、重度拇外翻，其手术类型主要包括Chevron截骨、Scarf截骨、Ludloff截骨、外侧开口闭合楔形截骨、内侧开口张开楔形截骨及新月形截骨等[7-10]。本研究中采用第1跖骨楔形外翻截骨术，具有以下优点:① 操作简单，在跖骨基底单一平面截骨，防止了跖骨短缩和抬高；② 手术矫形效果明显，术后随访效果较好；③ 截骨切口和截骨端愈合情况较好；④ 牢固的内固定促进了患足功能的恢复。术后截骨处的固定方式有多种，其中微型锁定钢板和螺钉联合使用稳定性较好，有助于促进截骨端愈合。本研究结果显示，AOFAS踝-后足评分术后12周和末次随访均显著高于术前，提示第1跖骨楔形外翻截骨术有助于恢复患者足功能。截骨处闭合后使第1跖骨长度略微减小，适当减轻了第1跖趾的关节压力，避免了因压力过大导致的拇外翻复发。术后同时采用短腿石膏筒固定，防止了第1跖趾关节外侧软组织松解处瘢痕愈合后再度粘连挛缩，避免因此导致的拇外翻复发[11-12]。HVA、IMA、DMAA术后12周和末次随访时均较术前降低，表明手术治疗有效改善了足功能，矫正了患足的畸形症状。均未出现拇内翻、跖骨头坏死及跖趾关节炎等并发症。截骨切口及截骨端愈合良好，术后12～14周时，患者均恢复至完全负重行走，说明手术治疗效果显著，并发症较少，整体安全性较高。

本手术注意事项:① 术前应对病情进行系统全面的检查、评估；② 选择合适的手术器械，尽可能减少截骨时的骨质丢失；③ 手术时要注意保护第1跖趾内侧神经和血管；④ 术后需定期随访，了解并发症发生及恢复情况。

综上所述，第1跖骨楔形外翻截骨术治疗中、重度拇外翻效果显著，安全性较高。