PDCA在规范医疗服务收费行为中的应用研究

田军

摘 要：医疗服务收费与患者利益密切相关，规范医疗收费行为，切实维护患者的合法权益，对医院的管理和服务水平提出了更高要求。本文通过PDCA循环质量管理工具对医疗服务收费行为中存在的问题进行分析，提出通过提高收费透明度、建立收费复核机制、增设患者投诉机制等措施，有效减少医疗服务收费行为差错，保障患者权益，提高医院服务质量。

关键词：PDCA  医疗服务  医疗收费

一、引言

随着医疗卫生体制改革，医疗收费一直被高度关注，规范医疗服务收费行为是医院管理中的一个重要环节。查询医疗服务收费相关资料，普遍存在医疗服务收费不规范的现象，如自立服务项目收费、重复收费、分解项目收费。为控制医药费用不合理增长，进一步规范医疗服务收费行为，实现为人民群众提供优质价廉的医疗服务目标，医院应通过各种形式来加强合理收费的督查，以保障患者合法权益，提高患者对医院的信任度、满意度。

在规范医疗服务收费行为中引入PDCA循环理论，为医院价格管理提供了新方法，不仅可以较全面发现问题，深入分析问题，系统解决问题，更能找到成功的管理方法运用到工作中，从而不断完善工作流程，提高工作效率，提升服务质量。PDCA理论被广泛称之为戴明环法，是目前应用较广泛的质量管理工具，通过建立持续改进模型，不断优化管理质量。该模型包含了四个反复的步骤：计划阶段（Plan）、执行阶段 （Do）、检查阶段 （Check） 和处理阶段（Action）。PDCA 循环是四个步骤呈螺旋稳步上升状，周而复始运转，当一个循环结束解决一部分问题，同时未完成的问题和总结发现的新问题又在下一个PDCA循环中解决。PDCA循环的四个阶段并非独立，而是反复循环运行，具有持续、稳定性的特点。

二、PDCA在规范医疗服务收费行为中的具体应用

（一）计划阶段（plan计划）

按照三级综合医院评审标准，公示项目价格与国家规定符合率应达到100%;为患者提供的医疗服务、设备检查、检验项目与医疗服务收费清单符合率应达到100%。采取随机抽样方式对医院医疗服务收费相关资料进行抽查，发现仍存在医疗服务收费不规范的现象。

1、医疗服务收费审核发现的问题

随机抽样2018年1-12月住院病历24485份，抽样结果显示：存在差错问题的医疗服务收费行为共721例，差错率达2.94%，主要问题如下：

（1）重复收费，记费护士在病人转科或医嘱改变的情况下，反复在记费系统中录入计费信息，造成级别护理、氧气吸入、床位费、动静脉置管护理、导尿留置等项目重复收费。

（2）分解项目收费，记费护士将一个检查项目拆分收费，或将一项治疗按不同类别项目进行多次收费，如收取了手术费、治疗费的同时还收取了已包括在手术成本中的一次性卫生材料费，CT多部位检查分解成单部位项目收费等。

（3）未提供服务收费，医疗收费与医嘱不符、无医嘱收费，临床上临时行治疗、诊查等项目，但医生未开医嘱。

（4）或按日计费项目，医嘱已停费用未停等情况，对门诊、住院病人违规收取了“健康咨询、疾病健康教育”等社区卫生服务项目。

（5）自立服务项目收费，自立服务项目收费是指公立医疗机构、非营利性质的非公立医疗机构未按照医疗服务价格项目规范所列的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位和说明提供医疗服务，醫院自行设立新的收费项目。

2、医疗服务收费不规范的原因分析及对策

从环境、制度、信息系统、人员四个方面对医疗收费不规范行为进行分析，发现建立完善的监督制度、人员培训机制以及优化的信息化系统能明显降低医疗服务收费不规范率。

（二）实施执行阶段（Do执行）

1、加强组织培训学习

医疗服务费用类别细而多、涉及面广、政策性强，对计费人员要求相对较高，需定期组织培训学习相关制度法规政策。加强计费人员的综合素质，不仅要熟悉物价政策及相关管理办法，同时要增强责任心，以病人为中心，避免重复计费、多计费、违规收费等差错的发生。

2、完善医疗服务收费编码

停止使用医院HIS系统“收费物价管理”模块中的治疗费、检查费和材料费、血费和ECT（核医学检查费）等全部不规范的医疗服务收费项目。采集各科室常用收费项目，依据《医疗服务项目指导价格》制作各科室常用收费项目及编码的电子表格模块，并安装设置到各科医生工作站，以方便医生诊疗开单时选择准确的医疗服务收费项目。同时指导培训医生解决操作上的困难和对规范医疗服务收费项目的解析，并做好后期的维护工作。

3、建立费用复核机制

一是临床科室对出院患者医药费用的复核;二是价格管理部门对患者医药费用的随机审核;三是建立对贫困户、单病种患者医药费用全覆盖审核机制;四是制定并落实了“四合理-合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的长效监管机制。同时定期向院长办公会汇报监管审核结果，对审核发现的违规收费问题及时整改，主动联系患者退还多收费用。

4、提高医疗收费透明度

建立价格公示制度，对医疗服务收费标准、药品、耗材的价格公示;建立费用清单制，为住院患者提供一日费用清单;建立患者医药费用查询机制，费用查询方式多样化，如收费员打印费用清单、银医通自助查询、微信公众号自助查询等。

5、增设患者投诉电话

设立投诉电话，主动接收受理各种来电、来访、信函等对医疗服务价格相关问题提出的投诉、意见和建议等，做到及时核查、耐心解释，一件一回复，件件有回音。

6、设置网络系统防控

为减少临床记费差错，疏理出日常出错问题清单交计算机中心，对系统进行差错防控设置。

（三）检查阶段（check检查）

通过多种方式、多部门、多环节对医疗服务收费进行检查。首先，科室兼职价格管理员负责对本科室医疗收费进行定期自查;其次，护士长定期交叉检查病历，据实填写检查发现的问题，如果有问题而未发现，须在价格管理部门培训，对查出问题进行包庇有意不提的，视同违规行为进行处理;最后，专职价格管理人员对全院医疗服务收费情况采取实时核查、随机抽查相结合的方法监督检查。

进一步加强对医疗服务收费的核查工作，有明显改进，仍存在以下问题：原医生诊疗计费不准确、透明，存在打包计费、无依据乱收费现象;部分科室领用的有收费依据的耗材未设置规范的收費编码，无法开单交费;部分科室领用的无收费依据的耗材，无法开单交费;临床科室为规避医保、居保、新农合部分限制政策和对住院病人药占比、例均费用等控制指标的要求，擅自将住院病人的部分诊疗项目、使用的耗材等分解到门诊交费，门诊无法开单交费等。部分科室医生对准确的医疗服务收费项目有一定的熟悉、适应过程。

（四）持续改进规范医疗服务收费行为（Action整改处理阶段）

经过检查阶段的数据统计后，将结果反馈到各科室，加强整改。

（1）针对本科室出现的问题集中学习，再次强调合理收费的重要性，强调工作责任心，做到合理收费，据实计费，不多记，不少记，不自立名目记费等。

（2）通过科室护士长定期进行收费督查，加强审核力度，及时发现差错并更正，力争准确无误。对在院病人的收费情况全面梳理，对出现的任何违反“四合理”现象，严格落实追责问责制，认真执行医院有关政策，对发现的差错及时更正。

（3）对责任意识不强的护士进行绩效挂钩，在科室会议上将存在的问题进行通报，对责任人提出批评，要求当班收费人员每日对所收费用进行自查，主班在出院时严格审查费用，并通过扣罚奖励性绩效工资的方式引起大家的重视。

三、PDCA循环运用成效总结

审核2019年1-12月住院病人医药费，差错率下降至1.19%。通过PDCA循环原理，进一步规范医疗服务收费行为，不断改进完善，实现螺旋上升的管理要求，对医疗服务收费行为形成一个督查的长效机制，规范和引导医疗服务行为，维护人民群众健康权益是我们最终目标。

参考文献

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