关于月经不调病辨证论治规律知识点的教学探讨

宫少波 王秀

摘 要：月经不调病是妇科常见病多发病，初学者对其辨证论治较难掌握，而且还易混淆。因此，在教学过程中，我们根据月经与气血、脏腑的关系，提出了治疗月经不调病，从气血、从脏腑辨证论治;按《中医内科学》血症之辨证论治思路辨治出血类月经不调病;按《中医内科学》胸痹之辨证论治思路辨治闭阻类月经不调病，收到了较好的教学效果。

关键词：月经不调病 辨证论治 規律 知识点 教学探讨

中图分类号：R271.11+1  文献标识码：A    文章编号：1003-9082（2020）09-00-02

月经不调病有广义与狭义之分。广义的月经不调病，是指月经病、月经不正常的病。包括月经的周期病，周期不正常;月经的量病，量不正常;月经的经期病，经期不正常;月经的经间期病，不正常;月经病的三大疑难病症，崩漏、痛经、闭经;月经前后诸症;及绝经前后诸症等病症。狭义的月经不调病，一般是指周期病、经量病、经期病、经间期病，加上崩漏、痛经、闭经等病。

笔者在此的教学探讨，是指狭义的月经不调病。

一、从气血辨证论治月经不调病

月经的主要成分是血;月经是血，是血水，血浓于水;月经病就是血病，血病调血，也要调气，为何要气血双调？因血之与气密不可分，《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之”。在月经的产生机理上，血是月经物质基础，气是血行的动力。在病理上，则是气病则血病，血病则气也病。

从气辨证论治月经不调病，一般可分气虚证、气滞证、气陷证等三大证型。气虚证，可因肺气虚、脾气虚、肾气虚等，导致冲任不固，发生月经先期、月经过多等病症，治以补气固冲任，方以四君子汤、补肺汤、肾气丸等加减;气滞证，多因情志不畅，肝气郁滞，血脉瘀阻，冲任失调，发生月经后期、月经先后不定期、痛经、闭经等病症，治以疏肝理气解郁，调冲任，方以四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡加龙牡汤等加减;气陷证，多因脾虚，中气下陷，致冲任失于固摄，发生崩漏等病症，治以补中益气，摄血固冲，方以固本止崩汤、补中益气汤、大补元煎、举元煎等加减。

从血辨证论治月经不调病，一般可分为血虚证、血瘀证、血热证、血寒证四大证型。血虚证，多因久病血亏、血耗，或久病脾虚，气血生化不足，致血虚、血海不足，发生月经后期、月经过少、闭经等病症，治以补气生血，固冲，方以四物汤加参芪、八珍汤、十全大补汤、归脾汤等加减。血瘀证，多因外伤、久病、气滞、寒凝、热结、痰阻、正虚等因素，致瘀血阻于冲任，而发生月经经期不定、痛经、闭经、崩漏等病症，治以活化瘀，调冲任，方以桃红四物汤合失笑散、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、逐瘀止血汤、桂枝茯苓丸等加减，并根据病因之不同适当佐以扶正、理气、温通、清热，化痰等药物;血热证，可因素体阳盛、阴虚火旺、情志内伤化热化火、六淫邪毒化热化火、饮食内伤化热化火等，导致热扰冲任，热迫血妄行，发生月经先期、月经过多、崩漏等病症，治以清热凉血止血，方以清经汤、保阴煎、两地汤、加减一阴煎、二至丸等加减;血寒证，多因阳虚，虚寒内生;外感寒邪，致血为寒凝，冲任受阻，发生月经后期、痛经、闭经等病症，治以温阳散寒，活血调冲任，方以温经汤（金匮要略、妇人大全良方）、艾附暖宫丸、少腹逐瘀汤、阳和汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤等加减。

二、从脏腑辨证论治月经不调病

《景岳全书·妇人规》中说：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身;妇人则上为乳汁，下归血海，而为经脉”。从中可以看出，月经病，是血病，也是脏腑病。

1.从肾辨证论治月经不调病

《素问·上古天真论》说：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”。中医学认为肾为天癸之源，天癸与月经相始终;肾为冲任之本、气血之根，气之根，肾中之真阳也，血之根，肾中之真阴也;血之源头在于肾;肾为五脏阴阳之本。肾在月经产生的过程中起着非常重要的主导作用，故而《傅青主女科》有“经水出诸肾”“经本于肾”之说。病理上，中医学认为肾无实证，因此，从肾辨证论治月经不调病，多为肾虚证，而肾虚证，又有肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证等之分。肾气虚证，多为先天肾气不足，或多产、房劳所致，从而发生月经先期、月经后期、月经先后不定期等病症，治以补益肾气，方以肾气丸、固阴煎、归肾丸、大补元煎加减;肾阴虚证，多在肾气虚基础上，偏于阴精不足，以致阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，发生月经先期、月经后期、崩漏、经闭等病症，治以滋阴清热，方以味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等加减;肾阳虚证，多在肾气虚基础上，偏于肾阳不足，阳虚则寒，不能温养胞脉，发生月经先期、月经后期、月经先后不定期、崩漏等病症，治以温肾阳散寒，方以肾气丸、右归丸、等加减。

2.从肝辨证论治月经不调病。

“妇人以血为基本”，月经以血为用。肝肾乙癸同源、精血同源。肝藏血、主疏泄;肾藏精、主封藏，一藏一泄共同、协同作于胞宫，产生月经。在生理上肝为体阴用阳之脏;在病理上，肝病以肝气郁滞证、气滞血瘀证、肝郁化热化火证和肝阴血不足证多见。肝气郁结证，多为情志不畅，气机郁滞，发生月经先后不定期、痛经，经闭等病症，治以疏肝理气解郁，方以柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡加龙牡汤加减;肝郁气滞，郁久化热化火证，发生月经先期、崩漏等病症，治以清肝泻火，方以丹栀逍遥散、柴胡清肝汤、清肝引经汤加减;肝阴血不足证，多为阴血虚，发生月经后期、闭经等病症，治以补肝血、滋肝阴，方以四物汤合一贯煎加减;气滞，血瘀证，发生月经经期不定、痛经、闭经、崩漏等病症，治以活血化瘀，方以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、逐瘀止血汤、桂枝茯苓丸等加减。

3.从脾辨证论治月经不调病

在生理上，脾为后天之本，气血生化之源。脾脉通过冲任二脉与胞宫密切相连，在月经的产生上占有重要地位;在病理上，脾病多见脾气虚弱证、气血两虚证、痰湿阻滞证等三大证。脾气虚弱证，多为思虑过度、劳倦过度，及饮食不节，大病、久病之后，发生月经先期、崩漏、经闭等病症，治以补气健脾，方以四君子汤、补中益气汤等加减;脾之气血虚证，发生月经先期、崩漏、月经后期、闭经等病症，治以气血双补，方以八珍汤、归脾汤、大全大补汤、人参营养汤等加减;痰湿阻滞证，多发生月经后期、闭经等病症，治以化痰祛湿，活血通络，方以芎归二陈汤、丹溪治湿痰方、苍术导痰汤等加减。

三、按《中医内科学》血症之辨证论治思路辨治出血类月经不调病

临床上我们又把月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏等5个病，称之为出血类月经不调病。这五个病共同的特点是不正常的阴道出血（子宫出血）。

陈建章等，在《中医内科学》之血证篇中，提出了治疗血证的三大原则：治火、治气、治血。治疗血证的这三大原则，是源于《景岳全书·血证》：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”其治火，是因病机为热迫血妄行，临床上又有清热泻火、滋阴降火之分。其治气，是根据《医贯·血症论》：“血随乎气，治血必先理气。”之理论提出的，临床上又有清气降气、补气益气之分;其治血，是根据《血证论·吐血》：“存得一分血，便保得一分命。”之理论提出的，临床上又有凉血止血、收敛止血或化瘀止血之分。

盛红等，在《中医妇科学》之崩漏篇中，提出了治疗崩漏的原则是“急则治其标，缓则治其本”，在具体应用时，结合塞流、澄源、复旧三法。

由上可知，《中医内科学》与《中医妇科学》关于血症之辨证论治在表述上有所不同的，这是因为内科和妇科是二个学科。但这样就给教学中带来很大不便，治疗血症按内科学论治，还是按妇科学论治？我们认为实际上都可以的，因为内科是基础，妇科的辨证论治也离不开内科知识的，为此，我们进行了大胆的创新，把内科学和妇科学有关血症理论有机结合起来，让学生在临床应用中有规律可循。所以关于血症的概念，我们认为，非生理性的出血性的病，都称之为血症，包括五官七窍出血;内脏出血;皮肤出血;阴道出血的妇科出血等等，并都可按血证，进行辨证论治。

我们把陈建章等，在《中医内科学》之血证篇中，鼻衄、齿衄、咳血、咯血、便血、尿血、肌衄等这七个血证病的辨证分型，归纳总结为气不摄血证、热迫血妄行证、寒伤血络证及瘀阻血络证等四大证型，也用于对出血类月经不调病的辨证论治。虽然病不同，出血部位不同，但因其病机基本相同，故而根据中医同病异治，异病同治的理论，提出二者合并辨证论治。其中有二点要说明，第一点，关于寒证导致出血，陈建章等在《中医内科学》血症的七个病中，只有脾胃虚寒证便血一个病症;黄煌，孙耀志等，在《经方论剑录》中有二个案例关于寒证出血病，一个是顽固性唾血案;一个是子宫癌痛，经水淋漓不断案。一般认为，热胀冷缩，热迫血行，寒主收引，寒凝，寒邪也可以致出血？我们是这样考虑的，临床上都知道烫伤、冻伤这两个病，烫伤、冻伤都可以致皮肤伤害出水、出血吧？这样想学生易理解。若用中医理论讲，阳虚阴寒内盛格阳于外，虚阳扰动脉络出血，则难以理解，所以遇到不易理解的问题，可以换个角度来思考。第二点，关于脾虚不能摄血、统血的用方问题，《中医内科学》选用归脾汤，而《中医妇科学》选用补中益气汤，如何理解？在教材中没有说明，我们是这样理解，并给学生讲解的。实际上很好理解的，还是用中医治病的原则来理解，急则治其标，缓则治其本，临床上内科病相对妇科病来说，病程长，病情缓，病久气虚为主，出血过多，血也不足，所以用归脾汤，补气摄血，气血双补;而妇科病相对内科病来说，病程短，病情急，气虚为主，可能有出血过多，血也不足，但治疗时，先急则治标，补气摄血，先止血，血止后，血虚明显时，再补血，气血双补。因此，脾虚不能摄血、统血，用归脾汤，还是用补中益气汤，要根据病情而定，不是内科用归脾汤，妇科用补中益气汤。

四、按《中医内科学》胸痹之辨证论治思路辨治闭阻类月经不调病

临床上我们又把月经后期、月经过少、痛经、闭经等4个病，称之为出血类月经不调病。

胸痹与闭阻类月经不调病，不同科，不同病，为何闭阻类月经不调病的辨证论治，也可参考胸痹病呢，因其病机相同。胸痹的基本病机是心脉痹阻，而心脉痹阻，又有虚实之，实者多为邪滞不通，虚者多为正虚失荣。而闭阻类月经不调病这四个病，是血来得晚，或来得少，或不来，或来时不畅痛，其病機也分为邪滞与正虚两个方面。在给学生讲解时，我们也是换个角度，使学生更易理解，如月经血来得晚，来得少，或不来，除了从虚实理解外，也可从生活河中的流水来理解，河中无水可流，可因为上游无水，或上游有水，但被东西堵了，所以无水可下了，因此，关于闭阻类月经不调病常见辨证分型，我们参考《中医内科学》胸痹病辨证分型，一般分为实证，邪气盛，胞脉被堵，有血不能下，邪气，有气滞证、寒凝证、血瘀证、痰湿证等之分，正虚，生成不足，无血可下，正虚，有脾胃虚弱，气血不足证、肝肾亏虚不足证等之分。选方用药同前。

总之，对月经不调病的辨证论治，就是要遵循急则治其标，缓则治其标;观其脉证，知犯何逆，随症治之等中医治则，进行选方用药，才能达到药到病除之效。

参考文献

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[6]黄煌，孙耀志.经方论剑录[M].北京：人民军医出版社，2013.

[7]宫少波，王秀，郝菊玲等.关于出血类月经不调病辨证论治知识点的教学探讨[J].中文信息，2019，258（6），186，187.