血清载脂蛋白A1及B对老年肝细胞癌患者术后生存率的预测价值

邢红宇 黄淑玲 卓书伟 何子山 梁文旭 (海南省中医院检验科，海南 海口 570203)

我国是肝癌大国，其发病率居恶性肿瘤第三位，死亡率居第二位〔1～3〕，目前为止，手术仍然是肝癌最有效的治疗方法〔4〕，然而，由于肝癌术后的高复发率和转移率，其预后仍然不尽如人意〔5〕。年龄同样是手术预后不佳的重要因素，这可能是由老年患者基础条件差，合并有多种慢性疾病及对于手术的应激更强烈所致〔6〕，因此，研究临床检验指标与老年患者手术预后的相关性有助于临床医生识别预后不良患者并给予适当干预，提高患者生存率。载脂蛋白家族是血浆高密度脂蛋白的主要组分，其在肝脏和小肠合成，且与多种肿瘤的临床预后有关〔7～10〕。然而，血清载脂蛋白对肝癌患者尤其是老年患者术后生存的预测作用尚未明确，鉴于此，本文拟探讨血清载脂蛋白(Apo)A1与B对老年肝癌患者术后生存率的预测价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年1月至2019年12月在海南省中医院接受手术治疗的患者100例为研究对象。患者均符合以下标准：①患者术后病理诊断为肝细胞癌；②术前BCLC分级0期及A1期；③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④Child-Pugh分级A～B级；⑤年龄>60岁；⑥术前未接受其他治疗；⑦接受根治性肝癌切除术。排除标准：①有脏器功能严重损害；②伴有肝内胆管癌；③其他病理类型；④合并其他恶性肿瘤。本研究得到医院伦理委员会的批准且所有参与者都签署了书面知情同意。

1.2临床资料采集 收集患者的临床指标包括性别、年龄、肝功能、门静脉癌栓(PVTT)、肿瘤直径、乙型肝炎病毒(HBV)、 巴塞罗那(BCLC)分期和肝功能分级(Child-Pugh)分期。

1.3血清学和生化指标检测 检验指标包括总胆红素(T-bil)、丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、总胆汁酸(TBA)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、ApoA1、ApoB。所有患者在入院后次日清晨7～8点空腹抽血进行上述血清学和生化检查。使用日立7600全自动生化分析仪(日立公司，日本日立)测量肝功能。使用沃芬TOP700全自动血凝分析仪(沃芬公司，美国沃芬)测量凝血功能。使用日立7600全自动生化分析仪(日立公司，日本日立)测量血脂水平：其中TC测定采用胆固醇测定试剂盒(CHOD-PAP法)，TG测定采用三酰甘油检测试剂盒(GPO-PAP法)，HDL-C测定采用过氧化氢酶消除法(直接法)，LDL-C测定采用表面活性剂消除法(直接法)，检测试剂由北京中生北控公司提供。免疫比浊法检测ApoA1和ApoB，检测试剂由浙江伊利康公司提供。使用贝克曼库尔特DXI800自动电化学分析仪(贝克曼公司，美国贝克曼)检测甲胎蛋白(AFP)水平，检测试剂由美国贝克曼公司提供。

1.4术后随访 通过电话或嘱患者来院复查的方式进行随访，每月随访1次。第1例患者于2018年1月入组，最后1例患者于2019年12月入组，最长随访时间1年。

1.5统计学方法 应用SPSS26.0 软件及GraphPad Prism6.0软件进行χ2检验、t检验；采用Cox单因素分析模型分析与生存相关的因素，再将单因素分析中有统计学差异的因素纳入多因素回归模型分析。术后总生存率用Kaplan-Meier检验，曲线差异用对数秩分析，生存率用寿命表法计算。

2 结 果

2.1患者基线资料 100例研究对象年龄(68.3±6.8)岁，男75例(75%)，女25例(25%)，BCLC 0期37例(37%)，BCLC A1期63例(63%)，Child-Pugh A期22例(78%)，Child-Pugh B期78例(22%)，81例(81%)HBV阳性。AFP(457.8±413.6)ng/ml，GGT(152.4±121.7)U/L，ALT(74.6±65.2)U/L，AST(81.9±74.7)U/L，Alb(39.6±6.3)g/L，PT(13.6±1.5)s，TBA(21.1±18.2)μmol/L，LDL-C(2.5±1.0)mmol/L，HDL-C(1.7±0.4)mmol/L，TC(3.8±1.7)mmol/L，TG(1.6±0.7)mmol/L，ApoA1(1.5±0.2)g/L，ApoB(1.1±0.7)g/L。术后肿瘤FHTC(3.5±1.3)cm，17例(17%)发现门静脉癌栓。

2.2相关因素与患者总生存率的单因素Cox回归分析 随访期间有5例患者失访，因此对95例完成随访的患者进行了生存分析。单因素回归模型中年龄、肿瘤直径、PVTT、AFP、AST、Alb、PT、LDL-C、Apo A1、Apo B与患者术后总生存率有关(HR≠1，P<0.05)。见表1。

表1 相关因素与患者总生存率的单因素Cox回归分析〔n(%)〕

续表1 相关因素与患者总生存率的单因素Cox回归分析〔n(%)〕

2.3相关因素与患者总生存率的多因素Cox回归分析 多因素回归模型中年龄、肿瘤直径、PVTT、AFP、Alb、ApoA1、ApoB与患者术后总生存率有关。见表2。

2.4不同Apo水平患者术后生存曲线 根据表1结果中ApoA1与ApoB水平，将患者分别按照ApoA1 1.5 g/L与ApoB 1.1 g/L 分为低水平组(≤1.5 g/L或≤1.1 g/L)与高水平组(>1.5 g/L或>1.1 g/L)分析不同载脂蛋白水平患者术后生存率。全队列总生存率为45%，平均生存时间为(206.2±13.6)d(95%CI：179.4～233.0 d)，其中低水平ApoA1组生存率为34.7%，高水平ApoA1组生存率为54.9%，低水平ApoA1组平均生存时间为(161.6±18.3)d(95%CI：125.7～197.5 d)，低于高水平组的(247.0±17.9)d(95%CI：211.9～282.1 d)，差异有统计学意义(P<0.01)。高水平ApoB组生存率为38.3%，低水平ApoB组生存率为52.0%，高水平ApoB组平均生存时间为(170.8±19.8)d(95%CI：132.0～209.7 d)，低于低水平组的(236.3±17.8)d(95%CI：201.5～271.1 d)，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1。

表2 相关因素与患者总生存率的多因素Cox回归分析

图1 不同Apo水平患者术后生存曲线

3 讨 论

Apo家族由Apo A、B、E、F、H、L、M和O亚家族成员组成，参与脂质如胆固醇、磷脂和TG的代谢。ApoA1与HDL有关，具有抗炎、抗凋亡和抗氧化特性，并且可能在肝癌的肿瘤发生和进展过程中发挥重要作用〔11〕。高国生等〔12〕指出血清ApoA1的水平会随着肝硬化的加重与肝癌TNM分期的升高而下降〔12〕。研究表明，ApoA1可以抑制肿瘤血管的形成，肿瘤免疫微环境进而可抑制肿瘤进展，是癌症患者潜在的治疗靶点〔13〕，ApoB是LDL和极低密度脂蛋白的主要组成蛋白，在脂蛋白转化过程中，LDL与其受体通过ApoB结合。然而，有关血清Apo在老年肝癌患者中的临床意义尚不清楚。

尽管各期肝癌均可行手术治疗，但本文纳入标准对于患者术前BCLC分级，TNM分期及Child-Pugh分级均作了严格限制，这是由于老年患者手术耐受力比年轻患者差，高分级或分期可能引起手术风险大大增加，肿瘤根治术将难以实现，从而多半需接受术前辅助治疗以控制肿瘤大小，降低手术风险，因此选择低评分肝癌有助于排除混杂因素的干扰，从研究对象基线资料来看，患者各临床资料大致在正常范围，其术后生存率基本无并发症或肿瘤恶病质的干扰，且失访率较低，结果可信。尽管同属Apo家族，ApoA1与ApoB水平对于老年肝癌患者的预后表现出相反的相关性，这可能与它们在肿瘤中发挥的作用及肿瘤代谢对其的影响有关。ApoA1可以通过增加肿瘤相关巨噬细胞的趋化性及杀伤能力来影响肿瘤微环境，ApoA1还可以促进CD8+T细胞的募集，降低肿瘤床内抗凋亡蛋白Survivin的水平，其还可通过阻滞细胞周期抑制肿瘤细胞增殖，并可调节丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)途径促进细胞凋亡〔11,14〕。而对于ApoB在肝癌中的作用研究较少，但其是在肝脏中合成和降解的，血清ApoB水平升高反映了LDL受体表达的降低，这预示着肝脏合成能力的受损，患者术后预后不良可能与残肝功能受损有关〔15〕。

综上，血清ApoA1与ApoB对老年肝癌患者术后生存率有较好的预测价值，低水平ApoA1与高水平ApoB与患者术后预后不良相关。