胸主动脉腔内修复术治疗家族性胸主动脉瘤/ 夹层1 例并文献分析

陈小康 李燚 蔡俨 张永恒 葛静 刘建平

1 遂宁市中心医院心血管外科 ，四川 遂宁 629000

2 川北医学院，四川 南充 637000

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种临床表现复杂、致死率及致残率极高的心血管危急重症；部分主动脉夹层与遗传因素有关，如马凡综合征和特纳综合征等，还有一类仅累及心血管系统的家族性胸主动脉瘤/夹层（familial thoracic aortic aneurysm and dissection，FTAAD）[1-2]。

FTAAD 指在有血缘关系的家庭成员中，1 例及以上患有胸主动脉瘤/夹层；该病具有明确家族史，但不伴有其他系统、综合征样病变或畸形胸主动脉瘤/夹层[3]。研究表明FTAAD 是一组外显率低、基因表达差异大且临床表型特征不突出的常染色体显性遗传的主动脉疾病[2-4]，目前已经发现与FTAAD 有关的基因有编码原纤蛋白1（fibrillin-1）的FBN1基因、转化生长因子β（transforming growth factor beta，TGF-β）信号通路相关基因、编码平滑肌肌动蛋白（smooth muscle alpha-actin，SMA）的ACTA2等基因[5-6]。目前关于FTAAD 治疗方式报道较少，且未形成共识，遂宁市中心医院心血管外科收治1 例FTAAD 患者，采用胸主动脉腔内修复术，术后近中期疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，47 岁，患者胸腹部疼痛不适5 月余，呈持续性隐痛，在活动或情绪激动时疼痛稍有加剧，安静休息时缓解。2019 年2 月13 日到遂宁市中心医院就诊，胸腹部计算机断层扫描血管成像（CT angiography，CTA)及三维重建提示：Stanford B 型夹层，夹层第一个破口位于左侧锁骨下动脉以远端的胸主动脉上段，胸腹主动脉有多个破口，假腔部分血栓化、假腔周围多发钙化，见图1A～E。门诊以“慢性Stanford B 型主动脉夹层”收入院。入院查体：患者生命体征平稳、神志清楚、慢性病容、皮肤色泽正常、体型匀称，未见脊柱侧弯、四肢细长、关节松动等骨骼系统异常，无悬雍垂裂、腭裂、眼距过宽，无近视、无晶状体脱位或半脱位，胸部外形正常，无明显鸡胸、漏斗胸，未闻及心脏杂音，腹部外型平坦，未扪及波动性包块；育有一子，生产过程顺利。医师追问患者家族病史发现：患者父亲于2013 年1 月在我院诊断为Stanford B 型主动脉夹层，行胸主动脉腔内修复术治疗，2014 年6 月死于急性心肌梗死及心力衰竭；患者直系弟弟患有Stanford B 型主动脉夹层，2013 年5 月上海第二军医大学附属长海医院行胸主动脉腔内修复术治疗，现无胸痛等不适症状。患者入院完善心脏彩超等相关检查，未见动脉导管未闭、二叶主动脉瓣畸形等先天性心脏病。医师考虑该患者、患者父亲和患者直系弟弟均患有Stanford B 型主动脉夹层，有明确家族史；患者查体未见骨骼系统、视觉系统、皮肤和女性生殖系统等其他系统畸形和病变，诊断为FTAAD。采用全身麻醉下为患者行胸主动脉腔内修复术，术中造影未见明显内漏。术后12 个月，患者无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适症状；复查胸腹主动脉CTA 显示：支架位于胸3～10 椎体平面，植入支架未见扭曲、脱落、断裂、移位等异常征象，胸腹主动脉直径未见明显增大、瘤样扩张；见图2。目前患者正常生活，无胸背部疼痛、胸闷等不适，远期效果继续随访中。

图 1 患者术前CTA 影像

图 2 患者术后胸腹主动脉CTA 影像

2 讨论

目前，FTAAD 治疗缺乏有效阻止家族性胸主动脉瘤患者主动脉直径扩张药物[3,7]，现建议使用β 受体阻滞剂积极控制血压和心率，目标血压≤120/80 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、目标心率＜70 次/分；积极控制加速大血管病变进展的因素，如吸烟、高脂血症、肥胖，减慢家族性胸主动脉瘤进展速度[8]。主动脉瘤直径越大，发生破裂或夹层风险越高；家族性胸主动脉瘤手术干预的常规阈值为直径5.0 cm[9-10]。有研究显示ACTA2基因突变所致的家族性胸主动脉瘤患者，1/3 患者在胸主动脉直径小于5 cm 时发生破裂或夹层，推荐ACTA2基因突变所致的FTAAD 在主动脉直径达到4.5 cm 时给予手术干预[11]。同时研究显示转化生长因子β 受体Ⅱ（TGFBR2 ）所致的家族性胸主动脉瘤发生夹层的最小直径为4.2 cm，建议由TGFBR2 所致的FTAAD 在升主动脉直径达4.2 cm 时给予手术干预[12]。因此FTAAD 破裂或发生夹层的主动脉直径大小可能与不同致病基因有关。但临床工作中遇到主动脉夹层患者，有明确家族史又不伴综合征样其他系统畸形或病变时，推荐患者及家属进行遗传基因检测、明确致病基因，可为治疗时机、治疗决策提供临床依据，进一步指导临床随访频次和干预时机[13-14]。因此，笔者认为FTAAD 手术干预指征应结合致病基因、患者年龄、主动脉直径、扩张速度和是否伴有家族性恶性血管事件等个体因素综合考虑。

目前FTAAD 治疗报道较少，多为案例报道，杨精锐等[15]报道使用腔内修复术治疗家族性Stanford B 型胸主动脉夹层，术后患者康复出院。2014 年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊疗指南及2017 年中国主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识中指出[1,16]：Stanford B 型夹层患者，如果病因马凡综合征、Loeys-Dietz 综合征、Ehlers-Danlos 综合征等结缔组织疾病时，除非有主动脉夹层破裂或者濒临破裂等紧急情况，优先考虑外科手术而非创伤较小的胸主动脉腔内修复术，因为胸主动脉腔内修复术后内漏及支架移位的发生率较高[1,16]，指南中未提及家族性胸主动脉夹层治疗的推荐意见。本例患者诊断为家族性胸主动脉夹层，考虑到患者为慢性期Stanford B 型夹层，假腔内已经存在部分血栓，为了降低破裂风险选择创伤较小的胸主动脉腔内修复术，术后未见明显内漏、支架移位等并发症。术后12 个月，患者未诉胸部疼痛不适，正常日常生活；远期效果需要进一步随访观察。本例患者及直系弟弟术后均在我院随访，未见明显内漏、支架移位等并发症及胸痛、胸闷等不适症状。

现将结合收治FTAAD 患者及复习相关文献后体会列举如下：（1）临床工作中收治胸主动脉夹层的患者时，特别是无高血压病的年轻患者要追问患者的家族史；同时询问和查体时警惕患者是否有遗传性主动脉疾病相关临床表现和体征；（2）遗传性主动脉疾病的临床表现不典型、并且部分疾病之间临床表现具有重叠，依靠临床症状和体征很难做出亚型分类诊断；临床医师应该仔细追问患者家族病史、生育史、疾病史及详细的全身体格检查，并建议患者及家属行遗传性主动脉疾病相关基因检测，为随访频次、治疗时机、治疗方式提供指导意义；（3）目前中国及国外指南专家共识不推荐胸主动脉腔内修复术用于综合征样、结缔组织疾病相关夹层的择期治疗；未明确指出不能用于FTAAD 治疗，本例患者及直系亲属均采取胸主动脉腔内修复术治疗，目前中期效果可，远期效果需进一步随访。