DRG支付模式下手卫生对脑卒中医院感染率及经济损失的影响

王沪旭，刘晓亮，赵茹

【摘要】目的：研究DRG支付模式下手卫生对脑卒中医院感染率及经济损失的影响。方法：比较2018年7月—2020年6月收治脑卒中患者DRG支付模式各组内发生医院感染患者及未发生医院感染患者平均住院日及住院費用的差异，并通过收治脑卒中患者的ICU及普通病房手卫生用品消耗情况，比较手卫生依从性提高对各DRG分组内医院感染发生率及住院费用的影响。结果：各DRG分组内院感组患者平均住院日、住院费用均明显高于对照组。手卫生依从性的增高可明显降低BR15、BR23及BR25组的医院感染发生率及平均住院日。结论：在DRG支付模式下，手卫生依从性的提高可降低轻症脑卒中患者医院感染的发生，减少患者的平均住院日及平均住院费用，从而降低医院的运营成本。

【关键词】诊断相关分组支付（DRG）;医院感染;脑卒中;经济损失

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.108

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件指出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种支付为主的多元复合式医保支付方式，并明确提出开展按基本诊断相关分组支付（DRG）试点工作。我院并于2017年开始了DRG支付方式的改革，试用一年后，2018年DRG支付方式趋向成熟，我院脑卒中医保患者已进行DRG结算。脑卒中患者院感发生率高，缺血性或出血性脑卒中病人的医院感染率国外报道可达21%～30%，国内报道在7.51%～45%的范围，且医院感染与脑卒中死亡率显著相关[1-6]，手卫生是降低医院感染最有效的手段，但目前尚未有手卫生依从性对脑卒中患者各DRG分组内医院感染率及平均住院日等影响的报道。现将我院DRG支付模式下手卫生对脑卒中医院感染率及经济损失的影响报道如下：

1  资料与方法

1.1 一般资料

2018年7月至2020年6月，本院进行DRG支付的脑卒中患者，按国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方法与付费技术规范分为BB21（其他开颅术，伴重要合并症与伴随病），BB25（其他开颅术，不伴合并症与伴随病），BC19（伴出血诊断的颅内血管手术），BE19（颈动脉及颅内血管内手术），BK19（神经系统诊断伴呼吸机支持），BN19（脑血管影像检查，其他情况），BR11（颅内出血性疾病，伴重要合并症与伴随病），BR15（颅内出血性疾病，不伴合并症与伴随病），BR21（脑缺血性疾病，伴重要合并症与伴随病），BR23（脑缺血性疾病，伴合并症与伴随病），BR25（脑缺血性疾病，不伴合并症与伴随病）11组。

1.2 方法

通过医院感染预警上报系统及回顾性查阅病历明确各DRG组内患者是否存在院内感染，将各组内患者分为发生医院感染组（院感组）和未发生医院感染组（对照组），入院前已经存在的及在潜伏期内的感染患者归于对照组。比较各DRG分组内院感组及对照组患者平均住院日、平均住院费用的差异，分析医院感染对DRG支付模式下患者平均住院日、平均住院费用等的影响;比较2018年7月至2019年6月、2019年7月至2020年6月不同的手卫生用品消耗对两个医保结算年度各DRG分组内医院感染率、平均住院日的影响。

1.3 统计方法

相关数据录入Excel进行分析，并导入SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以频数和百分比进行统计描述，住院费用采用方差检验，医院感染率采用Fisher精确检验，P<0.05表示差异具有统计学意义，P<0.01表示差异具有显著统计学意义。

2  结果

BC19、BJ19及BN19组无医院感染患者，BB21、BE19、BK19、BR11、BR15、BR21、BR23、BR25组内医院感染患者平均住院费用均显著高于未发生医院感染患者，DRG组整体脑卒中患者院感组平均住院费用高于对照组，并具有明显统计学差异（P<0.01），BB25组内医院感染患者住院费用虽高于未发生医院感染患者，但不具备统计学差异（P>0.05）。我院脑卒中患者整体医院感染率为7.80%，BB21（67.50%）、BK19（58.62%）、BR11（36.36%）、BB25（33.33%）、BE19（16.67%）、BR21（13.13%）等伴重要合并症与伴随病、手术及呼吸机支持组合并院内感染率高于BR15（8.88%）、BR23（6.94%）、BR25（2.12%），BC19（0%），BJ15（0%），BN19（0%）等一般伴合并症与伴随病、不伴合并症与伴随病或血管内检查/治疗组，详见表1。

对手卫生用品消耗的统计表明，收治脑卒中患者的重症监护病房及普通病房按日均每床位手卫生用品消耗量，2019年7月至2020年6月期间消耗量大于2018年7月至2019年6月期间消耗量，详见表2。

手卫生用品消耗量增加，提示手卫生依从性提高，手卫生依从性的增高可明显降低BR15（10.34% Vs. 3.06%）、BR23（7.92% Vs. 5.53%）、BR25组（2.53% Vs. 1.37%）及DRG组脑卒中患者整体（8.69% Vs. 6.86%）的医院感染发生率（P<0.05）。虽然降低了BB25（40.00% Vs. 27.27%）、BK19（60.00% Vs. 57.14%），BR11（38.46% Vs. 34.48%）及BR21（13.29% Vs. 12.95%）的医院感染发生率，但不具备统计学差异（P>0.05），BC19（16.67% Vs. 16.67%）组医院感染发生率无影响，BB21（63.16% Vs. 71.43%）组医院感染发生率轻度上升，脑卒中患者感染部位以肺部感染和上呼吸道感染、尿路感染为主，详见表3。

3  讨论

我们的研究表明，DRG支付模式下，发生医院感染明显延长了脑卒中各分组内患者平均住院费用。目前的研究表明，发生院内感染和并发症是引起脑卒中患者住院费用增加的主要原因[7-10]，院内感染导致脑卒中患者平均住院费用增加2280～21887.36元不等[11-13]，这与我们的研究结果是一致的。呼吸道感染、尿路感染是脑卒中患者平均住院日增加的主要原因之一[14]。

脑卒中患者年龄偏大，往往合并基础疾病，介入性诊疗操作多，是医院感染的高危人群。我们的研究表明，手卫生依从性的增高可明显降低BR15、BR23及BR25组的医院感染发生率，而虽然降低了BB25、BK19、BR11及BR21的医院感染发生率，但不具备统计学差异，BC19组医院感染发生率无影响，BB21组医院感染发生率轻度上升，主要可能是手卫生依从性的提高可明显减少BR15、BR23及BR25组轻度脑卒中患者的外源性医院感染。而BB21、BB25、BK19、BR11、BR21、BC19几组患者病情危重，GCS评分低，手术及介入性诊疗操作多，住院时间长，院内感染以内源性感染为主，尤其是开颅手术增加了颅内感染风险，气管插管、留置导尿、迁延昏迷、住院日延长等增加了重症脑卒中患者肺部感染及尿路感染的风险[1、14、15]，且这几组患者样本量较小，尚需待样本量扩大后进行进一步对比研究。

目前，核算是政府对公立医院财务管理提出的新要求。进行成本效益分析可为医院制定成本控制措施、提高经营质量提供依据，对医院感染管理进行成本效益分析，可以为公立医院医院感染管理进行核算管理提供依据。在DRG支付模式下，公立医院只有将医疗成本控制在医保预付额度以下才会获得利润，推广DRG支付模式，是为了有效减缓国家医保基金支出的增长速度，发挥公立医院的公益性质[16-17]。国外的研究表明：在DRG支付模式下，对于医院感染管理控制的投入可有效降低院感发生率，减少患者平均住院日，降低死亡率，并使医院获得更大的经济效益[18]。因此，在DRG支付模式下，降低脑卒中患者院内感染的发生，可降低患者平均住院日，降低患者住院费用，降低医院运营成本。

在DRG支付模式下，手卫生依从性的提高可降低轻症脑卒中患者医院感染的发生，减少患者的平均住院日及平均住院费用，从而降低医院的运营成本。手卫生依从性的提高对于重症脑卒中患者的医院感染率及住院费用的影响尚需进一步大样本量的研究。

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