基于家庭供养背景的城市老年人社区医疗保健需求聚类特征研究

吴芳，李晓敏

在我国老龄化趋势日益增强的背景下，社区居家养老由于同时具有亲缘和地缘优势，将成为未来我国主要依靠的养老方式[1]。医疗保健是老年群体社区养老的核心养老诉求，老人对社区医疗保健服务项目的需求不仅与健康[2]、年龄[3]这些个体特征息息相关，还与老人所获得的家庭供养资源密不可分。本研究拟采用对应分析法，以不同家庭供养背景为视角，试图增强家庭和社区养老之间的关联。居住安排是指在老年家庭户中，老年人与亲缘为主的共同居住者形成的居住类型构成[4]，本质上反映的是老年人对家庭照料资源的给予和获取[5]。健康约束条件下老年人是否正接受家庭照料体现了对家庭养老的依赖。据此，本研究选取居住安排和接受家庭照料状况，综合反映老年人的家庭供养背景，通过揭示不同家庭供养背景下老年人的社区医疗保健服务需求聚类特征，以期提高政府对社区医疗保健服务分类供给指导的精度，并为后续不同家庭供养条件下社区养老需求的满足路径研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为陕西省城市社区老年人。采用多阶段分层抽样，将陕西省地级以上城市按经济状况分为经济发达和经济欠发达两个层次[6]，每个层次中采用随机抽样方法抽取2个地市，每个地市分别随机抽取3个社区，最后在辖区内早市或公园等老年人聚集地随机抽取符合标准的老年人作为调研对象。纳入标准：年龄≥60岁，能够积极配合回答问卷全部内容的老年人。调研员为经过培训的公共卫生管理专业本科学生，采取调研员代笔，当场作答、当场回收的方式共调查1 325名老年人，剔除回答不完整的问卷，最终获得合格样本1 309个，有效率为98.79%。

1.2 测量工具

1.2.1 基本资料包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、健康自评和日常生活自理能力评价量表(Activity of Daily Living，ADL)[7]，该量表共14个条目，每个条目分别从自己完全能做到根本无法做，赋值1～4分，ADL总分≤14分为正常，15～22为轻度受损，有2项及以上≥3分或总分>22分为重度受损，将后两项合并为受损。

1.2.2 老年人的家庭供养包括:①居住安排。参考中国健康与养老追踪问卷(charls)，采用“现在与您住在一起的人是谁？”测量[8]，共有独居、与配偶居住、与(岳)父母居住、与子代(媳婿)居住、与孙子(女)居住5个子题项，采用0～1计分，分别代表“否”和“是”。②目前是否接受家庭照料。采用“您最近一个月在生活起居或家务劳动方面是否接受过家人照顾及照顾程度？”测量，采用0～1计分，0代表“完全自理无需照顾”，1代表“接受家庭照顾”。

1.2.3 老年人社区医疗保健服务需求情况包括日常医疗保健、紧急救助和上门医疗三方面10个题项[2，9-10]，其载荷量介于0.546～0.736，累计方差贡献率64.837%，说明最终问卷结构效度较好。Cronbach'sα总系数0.894，3个因子的Cronbach'sα系数从0.711～0.876，说明信度较高。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0进行数据录入和分析。采用因子分析进行社区医疗保健需求的聚类分析，采用t检验或单因素方差分析进行人口特征在各需求因子上的差异化分析，以社区医疗保健服务需求为行指标，以家庭供养背景为列指标进行对应分析。其中将行指标的10项社区医疗保健需求中“比较需要”和“非常需要”合并为“需要”，“非常不需要” “不太需要”合并为“不需要”，分别赋值1和0。

2 结果

2.1 基本情况

1 309名有效研究对象中，平均年龄水平为70.36±7.25岁。t检验和单因素方差分析显示，不同性别、受教育程度、婚姻状况和生活自理能力的老人在日常医疗保健、紧急救助和上门医疗3个因子上存在不同程度的显著性差异。女性、单身、ADL受损的老人日常医疗保健需求显著高于男性、有配偶、ADL正常的老人。单身、ADL受损的老人对紧急救助的需求显著高于有配偶、ADL受损的老人。初中及以上、ADL受损的老人上门医疗服务需求显著高于小学及以下、ADL正常的老人。见表1。

表1 不同个体特征下社区医疗保健需求的差异化分析

2.2 不同家庭供养背景下老年人医疗保健服务需求

2.2.1 家庭供养类型的频数分布首先，参考联合国老龄署的分类标准[5]，将居住安排合并为独居、仅与配居、两代居和仅与子女居4大类[11-12]，分别赋值1～4，各大类下的居住安排子项频数分布见表2。

为确定家庭供养背景的列指标，在老年人获得的家庭照料上，将完全自理无需照料(850人)和需要家庭照料(459人)赋值为0和1。然后，将4分类居住安排和2分类接受家庭照料变量通过变量组合得到5类“家庭供养背景”，具体为：完全自理无需照料(居住安排=2～4，家庭照料=0)、独居(居住安排=1，家庭照料=0～1)、仅配偶照料(居住安排=2，家庭照料=1)、两代照料(居住安排=3，家庭照料=1)和仅子代照料(居住安排=4，家庭照料=1)。

2.2.2 不同家庭供养背景下老年人医疗保健服务需求5类家庭供养背景下，对10类社区医疗保健服务项目中存在需求的人数的频数及百分比统计。见表3。

表2 家庭供养类型的频数分布 n(%)

表3 城市老年人社区医疗保健服务需求频数及百分比 n(%)

2.3 不同家庭供养背景下老年人医疗保健服务需求对应分析

以服务项目为行因素，以家庭供养背景为列因素进行对应分析，结果显示,第一因子(服务项目)的贡献率为51.1%，第二因子(家庭供养背景)贡献率44.0%，两个因子累计能够解释原始数据的95.1%。行与列的因子负荷如表3所示。由图1的对应分析结果可知，完全自理无需照料的老人、独居老人、靠两代人共同照料的老人其社区医疗保健需求存在显著的聚类性特征。而仅靠配偶照料和仅靠子代照料的两类老人具有相似的聚类特征，其社区医疗保健需求均聚集在家庭护理、家庭病床、定期家访3个上门服务因子上。

表4 所需服务项目和家庭供养背景的因子负荷

图1 不同家庭供养背景下老年人与所需服务 项目对应分析因子负荷图

3 讨论及建议

3.1 不同个体特征的老年人社区医疗保健服务需求的差异化分析

本研究结果显示，单身老人对于日常医疗保健和紧急救助的需求均显著高于有配偶老人，主要是随着家庭规模小型化，配偶是老人主要的家庭照顾来源，单身老人由于家庭照顾资源的不足，更增加了对社区医疗卫生服务的依赖。该结论与罗盛等[3]研究中提及的二类老人医疗需求特征具有相似之处。与以往研究结论相似，本研究显示，ADL受损的老人对社区日常医疗保健需求、紧急救助和上门医疗这三类需求均显著高于ADL正常的老人，说明目前的社区基础医疗机构提供的医疗卫生服务已具有一定的群众基础[2]。此外，不同受教育程度的老年人在上门医疗需求上也存在显著差异，原因可能与受教育程度高的老人对于新型的家庭医生服务认知程度更高有关。

3.2 不同家庭供养背景下老年人对社区医疗保健服务需求的分类聚集特征

第一，接受两代照料的老年人其医疗保健需求集中在健康信息指导方面。研究结果显示，此类老年人的医疗保健需求主要聚集在健康保健指导和用药指导两类需求项上。与其他家庭供养背景下的老年人相比，此类老年人家庭养老的人力资源最为充裕，但身体健康状况并非最差：ADL重度受损比例为15.7%，与平均水平16.1%基本持平。由于充裕的家庭人力资源供给基本能够保障老人日常生活照料等养护需求，故在社区层面期望获得科学的护理信息以指导家庭养老实践。

第二，独居老年人社区医疗保健需求主要集中在社区紧急救助方面。研究结果显示，此类老年人的医疗保健需求主要聚集在社区初级急救和安装家庭急救系统项上。从客观健康水平来看，此类老年人中ADL正常的占比为77.4%，但主观健康水平却较差，健康自评较好的仅占40.7%。主客观健康评价的巨大差异说明老年人对自身健康缺乏信心，加之获得的家庭照顾资源相对匮乏，故在社区层面上欲通过完善的社区急救来提升自己快速获得医疗服务的安全感。

第三，仅接受配偶照料的老年人和仅接受子女照料的老年人其社区医疗保健需求主要集中在上门服务上。仅与配偶居住、仅与子女居住这两类老年人的共同特点是获得的家庭供养来源单一，家庭养老的人力资源也不够充分，一些日常照料或更多的医疗需求可能无法在家庭层面得到满足，而近些年社区推出的签约家庭医生项目正好可以弥补家庭养老资源的不足。研究结果显示，此类老年人的医疗保健需求主要聚集在家庭病床、家庭护理和定期家访上，而这些项目恰恰是目前社区家庭签约医生的主要服务内容，提示此类家庭对家庭医生服务项目的潜在需求较大。

第四，完全自理老年人的社区医疗保健需求主要集中在健康水平维持上。研究结果表明，此类老年人的社区医疗保健需求主要聚集在营养指导、健康知识宣传和转诊信息共享上。他们身体健康状况较好，大多是家庭照顾资源的提供者，在社区层面侧重于通过获取保健信息来帮助自己维持目前的健康水平。

综上所述，社区老年人的社区医疗健康需求集中在日常医疗保健、紧急救助和上门医疗方面，但在个体特征和家庭供养背景下均呈现出差异化的特征。为提高社区医疗保健服务的供需匹配精度和质量，提出以下建议：第一，积极拓展医疗健康保健服务范围，提供从慢性病管理、康复保健到健康养生的宽口径服务品类，以满足不同家庭供养背景下老年人差异化的医疗保健需求；第二，与社区居委会建立家庭信息共享机制，基于不同家庭供养背景下老年人的医疗保健需求特点，提供有针对性的医疗保健服务；第三，充分利用老年人家庭供养背景与需求的聚类特征，按需求程度进行有序供给。本研究结论也为学界深入探讨家庭养老与社区养老的结合机制提供理论参考。