王金贵健脾益气推拿法治疗小儿气虚秘临床疗效研究❋

马永利，王金贵，李华南

(1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193； 2. 国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193)

小儿功能性便秘是临床常见病多发病，属于中医“便秘”范畴。便秘容易引起上消化道动力减弱,导致厌食、腹胀和腹痛，给患儿及家庭造成极大痛苦。目前多运用西药、中药、小儿推拿治疗。西药具有依赖性，且副作用大，如乳果糖虽能改善便秘症状，但存在剂量依赖的腹部绞痛和腹胀[1]，硫酸镁可引起电解质紊乱等[2-3]。中药疗效显著，但小儿脏腑娇嫩不耐药物攻伐，长期使用芦荟等可能引起小儿肠神经损害等问题[4]。

王金贵教授是天津市名中医，主任医师，博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，津沽小儿推拿流派的第三代传承人。秉承“杂合以治”的思想，精于方药，通于推拿，擅长内、妇、儿、伤科疑难杂症的治疗。小儿“脏器清灵”,对推拿治疗反应灵敏、疗效确切。但小儿推拿流派众多，推拿处方差异较大。目前关于推拿治疗小儿便秘选穴规律的文献研究较多[5]，纳入治疗便秘的小儿推拿处方便有43个，乃推拿处方配伍原则不统一所致。“用推即是用方”是王金贵通过精研古籍并结合自己多年儿推经验总结出来的处方配伍理念。在儿科病证方面，提出“急则遣方用药，缓则小儿推拿”，使推拿疗法发挥了最大效能，形成以“脏腑体质辨证”为依据、“五脏生克制化”为原则的小儿推拿理论方法体系。认为小儿推拿用穴如同用药，需“君臣佐使”分清主次，以核心特定穴为君，用穴少而精并形成个性化治疗方案。

通过对便秘患儿的证型分析[6]，气虚秘占36%，故本试验选择气虚秘为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2017年10月至2018年7月就诊于天津中医药大学第一附属医院小儿推拿中心的60例便秘患儿按随机数字表法分为治疗组、对照组各30例。治疗组男11例，女19例，年龄≤1岁10例，2～4岁12例，5～6岁8例；对照组男13例，女17例，年龄≤1岁8例，2～4岁15例，5～6岁7例。2组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准比较

1.2.1 西医诊断标准 参照2016年《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》中关于新生儿、婴幼儿、儿童功能性便秘制定标准[7]。年龄<4岁的儿童至少符合以下2项条件,持续时间达1个月，每周排便≤2 次；有大量粪便潴留史；有排便疼痛和排便费力史；排粗大粪便史；直肠内存在有大量粪便团块。对于接受排便训练的儿童,以下条件也作为选项：能控制排便后每周至少出现1次大便失禁；粗大粪便曾堵塞抽水马桶。

年龄≥4岁，便秘每周至少发生1次,时间持续1个月以上，且符合以下2项或多项条件,但肠易激综合征诊断依据不足：4岁以上儿童每周在厕所排便≤2次；每周至少出现1次大便失禁；有粪潴留姿势或过度克制排便病史；有排便疼痛或困难的病史；直肠内存在大粪块；粗大粪块曾堵塞抽水马桶。

1.2.2 中医辨证分型诊断标准 参照《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[8]气虚秘的分型标准制定。主症：大便不硬，虽有便意但排便费力；用力努挣则汗出短气。次症：便后乏力，神疲懒言；舌淡、苔白、脉弱，指纹淡红。主症必备加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象。

1.3 纳入标准

年龄≤6岁，性别不限，符合以上诊断标准；家长签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并心、脑、肝、肾、造血系统疾病者或有急性感染者；其他疾病所致小儿便秘者，如急慢性肠炎、药物性便秘；同时参加其他临床试验者；近1个月内有便秘治疗经历者。

1.5 脱落和剔除标准

治疗过程中失访者；治疗过程中由于各种主客观原因自动退出者或不能坚持接受治疗者；临床研究过程中依从性差或资料不完整者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 基本取穴：补脾经、补肺经各300次，揉二马200次，运水入土100次，掐揉膊阳池、揉龟尾各20次，拿肚角3次。

操作方法：补脾经：一手拇食二指捏小儿拇指使之屈曲，另一手拇指端循小儿拇指桡侧缘，自指尖推向指根300次。补肺经：一手持小儿无名指固定，另一手拇指端在小儿无名指末节螺纹面推向指根方向300次。揉二马：以一手托住小儿手，使掌心向下，以另一手拇指或中指揉200次。运水入土：一手握住患儿食、中、无名、小四指掌面向上，另一手拇指外侧缘着力，从患儿小指尖推起，沿手掌边缘，经掌横纹、小天心推运至拇指端脾经穴100次。掐揉膊阳池：一手握小儿手，另一手拇指甲掐穴处，继而揉20次。揉龟尾：龟尾位于尾骨末端，用拇指或中指指腹揉20次。拿肚角：小儿仰卧，用拇、食、中指三指深拿3次。

1.6.2 对照组 参照刘明军、王金贵主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《小儿推拿学》[9]虚秘进行治疗。

基本取穴：补脾经、推三关、摩腹各300次，补肾经、清大肠各200次，按揉膊阳池、揉二马、按揉足三里、捏脊各20次。

操作方法：补脾经同前。推三关：一手握持小儿手部，另一手以食、中指面自腕横纹推向肘横纹300次。摩腹：用掌面顺时针摩腹300次。补肾经：先以一手持小儿小指固定，另一手拇指端沿小儿小指末节螺纹面推向指尖方向200次。清大肠：一手持小儿食指以固定，另一手以拇指螺纹面由小儿虎口推向食指尖200次。按揉膊阳池、揉二马同前各20次。按揉足三里：以拇指端着力，稍用力按揉20次。捏脊：以三指捏法，双手置于膀胱经第一侧线，自下而上捏20次，2组治疗均为每日1次，只操作左手，连续治疗2周。

1.7 疗效评定

治疗前后各记录1次。

1.7.1 便秘改善情况 表1示，便秘改善情况评分在《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]便秘主要症状评分标准基础上做了修改。

表1 便秘情况评分标准

1.7.2 气虚兼症的改善情况 表2示，根据《中药新药临床指导原则》(2002年试行版)[11]的症状分级量化表制定评分标准。

表2 气虚兼症评分标准(分)

1.7.3 胃肠电图 入组前和治疗结束后同一时间段，采用EGEG-8D型八导胃肠电图仪(合肥凯利光电科技有限公司)检测餐后胃肠肌电变化。主要记录胃体部(1导联)、升结肠部(5导联)的波形平均幅值VPP(μv)和波形平均频率f(cpm)。

1.7.4 临床疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[12]制定疗效评价标准。痊愈：2 d以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期未复发；好转：3 d以内排便，便质转润，排便欠畅；无效：症状无改善。

1.8 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布釆用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 便秘情况、气虚兼症评分

表3示，治疗前2组比较，便秘情况、气虚兼症评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 治疗前后便秘情况、气虚兼症评分比较(分，

2.2 胃肠电图平均幅值VPP(μv)、平均频率f(cpm)比较

表4示，治疗前2组比较，1导联、5导联胃肠电图平均幅值VPP(μv)、平均频率f(cpm)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 治疗前后胃肠电图比较

2.3 临床疗效比较

治疗组痊愈26例，好转4例，无效0例，有效率100%；对照组痊愈15例，好转11例，无效4例，有效率86.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

基于“用推即是用方”理论的健脾益气推拿法在改善气虚秘患儿便秘情况及气虚兼症、增强胃肠功能、增加有效率方面优于传统推拿。

《幼科铁镜》曰：“用推即是用药……推上三关，代却麻黄肉桂。[13]”将小儿推拿手法与药物功效相对应，强调单个手法的作用。但是病机复杂，单个手法必然满足不了临床需求，只有合理配伍组成处方，才能治疗疾病。王金贵在“用推即是用药”基础上，进一步提出“用推即是用方”，强调推拿处方配伍的重要性。清·吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理……所异者法耳。[14]”“用推即是用方”正是以成熟的方剂学内治理论来指导小儿推拿处方的选择。

小儿气虚便秘多因小儿禀赋不足、后天失调或疾病影响、药物克伐等导致气血不足，气虚则大肠传导无力，治以益气润肠通便。主方当为黄芪汤，通过对黄芪汤君臣佐使配伍分析，确定推拿处方。君药黄芪健脾益肺，对应选择具有健脾益肺的手法补脾经、补肺经，以达到黄芪的作用。臣药火麻仁滋阴润肠通便，对应选择滋阴润肠通便的揉二马、揉膊阳池、揉龟尾，达到火麻仁的作用。佐药陈皮理气、助通便、补而不滞，对应选择具有行气作用的拿肚角，达到陈皮的作用。使药白蜜性凉滋润，使全方不燥，对应选择具有滋润作用的运水入土，性凉并达到白蜜的作用，即形成健脾益气推拿处方，接近于黄芪汤的治疗作用。小儿推拿处方可以根据临床需要，通过操作顺序、操作时间的灵活掌握，随证加减。

从现代医学角度分析，气虚秘主要是由于患儿胃肠动力不足所致，尤其是结肠动力不足。故本研究采用胃肠电图平均幅值、平均频率作为观察指标，观察治疗前后气虚秘患儿胃肠动力的变化。

综上，“用推即是用方”理论有望成为小儿推拿处方配伍的指导原则，可作为今后进一步临床研究的方向及内容。小儿推拿是穴位和手法结合产生药的性味，在今后有关小儿推拿的研究中，更详细、具体地研究常用推拿手法的功效，将其按中医功效进行归类显得十分必要。小儿特定穴没有明显的归经，引经作用不明显，直达病所效果不足，临床可以选择津沽特色手法小儿循经皮部推按起到引经作用。