张西俭辨病机结构论治学术思想探讨❋

朱丹平，张西俭，崔世奎，陈中沛，周 鑫

(重庆市中医院，重庆 400021)

张西俭(1944-)为首届全国名中医，主任医师，教授，博士研究生导师，重庆市文史研究馆馆员,第四、五、六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。临床行医近50年，提出气变论、病机结构论、脉气脉质论、用药相反相成论，从基础理论、临床技术到用药体系全方位地深化中医认识，建立了“病机结构辨证”与“气变是脉之本质论”的临床思维模式，著有《张西俭脉论脉案集》《张西俭思学践悟录》。

本文总结了张西俭多年来的相关论述，剖析病机结构的概念内涵，提出病机结构辨治的技术路线，进一步指出辨病机结构对于优化中医临床模式的意义，为提高现代中医临床技术和疗效提供了指导和参考。

1 病机结构解

中医病机学说认为，凡疾病都是局部和全身相综合的动态病理过程，既不存在单纯的局部病变，也不存在没有局部病变的全身性疾病。病机理论框架为三个层次，即基本病机、系统病机及症状病机[1]。张西俭在长期的临床实践中，逐渐认识到掌握病机变化的层次关系是正确认识疾病本质进而采取恰当治疗方法的核心，故而提出病机结构概念。

1.1 病机的概念内涵

病机之名源于《素问·至真要大论篇》：“审查病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”。明·张景岳解释为：“机者，要也，变也，病变所由出也”。中国全国科学技术名词审定委员会2004年公布的《中医药学名词》[2]： 病机是指疾病发生发展变化的机理。《中医大辞典》：“病机指疾病的发生、发展、变化的机理，包括病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理。[3]”

“病机”一词内涵包括：(1)病机是疾病的内在发病因素，不是表面病象，必须对四诊所取得的资料进行一定的理论分析和思考才能得到结论；(2)病机是产生一切临床病象的根源，是中医临床诊疗工作的核心；(3)病机因素各有不同，种类繁多，变化不定。周仲瑛等编写的《中医病机辨证学》一书致力探讨病机因素并提出“病机证素”[4-5]的概念，此说对病机结构的理解有重要的参考价值;(4)病机相互之间存在深浅不同层次，病机环节之间多元交叉，因果转化，形成复合病机。一般而言，深层的病机对疾病的作用和预后的作用比浅层病机更大。

1.2 病机结构是对病机内涵的完整表达

图1示，由上述对病机内涵的认识可知，病证的病机由于因果关系、多重联系等因素存在，必然形成一个结构，具有多因素、多环节、动态变化的特点。早在《黄帝内经》时期就指出，要避免对病机因素孤立、静止的认识，强调“审察病机，无失气宜”。病机能成为结构，既是事物多样性和统一性的必然结果，也是病机因素因果关系普遍性的必然结果。如《丁甘仁医案·卷一·伤寒》[6]：“姜左，外寒束于表分，湿痰内袭中焦，太阳阳明为病。寒热无汗，头疼、胸闷泛恶，纳谷减少，脉浮滑，苔白腻。拟汗解化滞，重用表药。经云：体若燔炭，汗出即散”。其病机结构分析如下。

图1 姜左医案辨证图

其中，外寒袭表与闭束表络病机因素构成一对因果关系，阳明湿热内阻与中焦失运构成另一对病机因素因果关系，二者一表一里、一浅一深，共同构成表里合病的病机结构。在本案中前者为主，后者为辅，故丁甘仁提出“汗解化滞，重用表药”的治法。

1.3 病机结构的表现形式

病机结构中病机因素之间以因果关系为基本联系，每2个病机因素由于因果关系而形成的病机单元称之为病机环节，病机结构即由一个个相互关联的病机环节构成。病机环节之间可以形成不同层次、串联的或者并联的，或者交叉的关系网，从而构成以链式或者网链式的病机结构表现方式。

图2、3示，如产生皮肤丘疹、风团、红斑的病机中，由深层病机共5个环节和浅层病机2个环节依靠因果关系连接成前后连贯的层式直链，即“层链式”病机结构。

图2 丘疹类皮肤病层链式病机结构图

图3示，在上述病机形成过程中，在“层链”的基础上派生出其他病机环节支链，形成既有前后连贯的线性层链，又因支链之间迂回和旁接，使整个病机结构形成网状的层链构成，即“网链式”病机结构。

图3 网链式病机结构解析图

2 病机结构辨治的技术路线

2.1 病机结构中气机、气化异常

气化学说是以气的运动变化来阐述人体代谢和精气神转化的理论[7-8]。“气化”一词始见于《素问·灵兰秘典论篇》。一般认为，气化是由气的运动所产生的各种变化。方玲认为：“气化”应包含“气化过程”与“气化作用”[9-11]。张西俭将气化和气机二者合而简称“气变”，认为“气变”是一切病变最根本的病机，在病机结构中贯穿全部过程。阴阳失调、邪正盛衰、升降出入失调、气化异常等基础病机存在于一切浅层、深层的病机变化中。在病机分析中能否抓住气机、气化失调，往往是能否完整串联病机又抓住重点病机环节的要点，也是反映对病机认识深度的要点。

2.2 脉象与病机结构

2.2.1 产生脉象的原因 最终落实到气动上，即所谓“寸口者，气口也”[12-13]。脉动即气动，能灵敏、全面反映气变。实践发现，脉象变化与全身的气变存在密切的相关性。脉象是全身气变在血脉中反应，气变是脉诊信息收集与分析的主要内容与手段，由此再进一步探索其他层面的病机变化。

2.2.2 强调脉象 图4示，在病机结构分析中重要性的观点源于古今中医学家大量的临床实例，试以《文魁脉学》宣统帝脉案一则[14-16]说明：“宣统九年正月十三日酉刻：赵文魁请得皇上脉息，左寸关浮数，右寸关洪数。胃蓄饮热，微感风凉。以致头晕肢倦，胸满作呕，手心发热，舌苔白，根略厚。今拟清解止呕化饮之法调理。粉葛根二钱、薄荷一钱、连翘二钱、竹茹一钱、焦三仙各三钱、橘红八分、枳壳二钱(炒)”。

图4 宣统帝脉案病机结构分析图

脉象优势集中在寸关部，提示正邪活动在中上焦，脉浮数、洪数均为阳性脉，提示气机外浮内盛；气化由气郁不畅而转化为热；兼合舌象、症状，气化过程中当有热而兼水湿内蓄的病机。由此看出，脉象分析是整个临床思维的起点，其分析目标直指气变状态。在此基础上，结合其他三诊内容分析各病机要素，根据因果关系进行串接，从而得到完整的病机结构。

2.3 病机结构辨证的意义及张西俭临证脉案

2.3.1 病机结构辨证的意义 病机依据是一切病变的内在机理，立法处方针对病机结构而设，是最深刻的技术路线，能达到治病求本的目的。病机结构辨治充分体现了整体性、动态性、个体性的三性原则。分清病机结构中的主次，有助于为治疗立法处方提供依据。

2.3.2 张西俭临证脉案举例 图5示，王某，男，53岁，2017年9月4日初诊：脉诊双手脉缓滑，关部壅满呈梭形，但脉气盛大而不实，寸尺沉，寸部尤甚(见)。舌诊苔薄黄腻，舌红。主要病史顽固性干咳反复1年余，近半年持续发作，市内外各大医院行胸片和耳鼻喉科检查未见明显异常，诊断不明，治疗效果差。

图5 王某脉象形象图

一诊诊疗思维模式：图6示，脉诊为先，故先分析脉象与病机：脉滑—阳气过盛而流利迅速；脉关部满大但脉气盛大而不实—邪热盛于中焦气分，与有形之邪胶结程度不高；脉缓、寸尺沉细以寸为主—气机痹滞，运行流通受阻，因气血壅聚在中焦，故而出现上下焦气机不利，虚痹之象以上焦为甚；四诊合参，苔黄腻—中焦之邪热成分中有痰(湿)热；干咳日久—痰热日久，化燥伤阴；病机结构结论：中焦气热壅盛，兼痰湿热不化，致气机不宣，上焦虚痹，久而化燥。

图6 三焦分布病机分析

处方：知母15 g，防风10 g，薄荷10 g(后下)，枇杷叶10 g，法半夏10 g，乌梅10 g，郁金10 g，丝瓜络15 g，金沸草10 g，前胡15 g，北细辛4 g，桑皮15 g，生石膏30 g，白前15 g，苏子15 g，天冬15 g，荆芥10 g，7剂水煎服。

2017年9月11日二诊：图7示，脉诊双手脉气郁，寸关郁满，尺部沉细郁小缓，呈前台阶形。舌诊苔薄白润，舌有暗气。首诊药后，咳未缓解。

图7 二诊脉象形象图

二诊诊疗思维模式：图8示，脉诊为先，脉象与病机分析：脉气郁—体内阳气内郁，欲张而不能；脉寸关郁满、呈前台阶形(指寸关脉位高、尺部沉，两者形成台阶式落差)—气郁之部位在上中焦；尺部沉细郁小缓—有形之邪痹阻，导致气机痹滞不利，脏络不通；四诊合参，苔薄白润，舌有暗气—痰热重而脉络郁滞；病机结构结论：中焦痰湿痹阻胶着未解，上焦气郁更重而津气失化为燥，下焦脏络不畅，治在中焦。

图8 二诊思维模式示意图

处方：苍术15 g，藿香10 g，制天南星10 g(先煎)，浙贝10 g，天花粉15 g，郁金10 g，陈皮10 g，制香附10 g，丝瓜络15 g，厚朴15 g，款冬花15 g，乌梅10 g，僵蚕10 g，柴胡10 g，前胡15 g，7剂水煎服。此剂药后咳嗽止，仅喉头尚有少量痰滞。

按：首诊病机分析无误，用方以金沸草散、柴前连梅煎加减，作用疏风、清气、化痰、润津。但纵观全方化痰浊之力不足，病机结构中清晰地表现出中焦病机的重要性，而在制方中因谨慎而轻痰浊中阻重宣肃上焦故无效。二诊抓住寸关脉气郁满较一诊时单纯的关部壅满的气机变化更加凝滞，涉及范围已逐渐由中焦向上下焦拓展。考虑病程半年不消，病机深久，是痰浊胶结阻痹气机、脏络不畅之象，用药力量更强，且着力于中焦，是在病机结构中寻找到最重要的环节。更方以苍、藿、星、贝燥化其湿，再以郁、陈、香附、丝瓜络、朴通宣气机，又用柴前连梅方意，力求解结宣邪，天花粉、款冬清润肺络，效果立现。

3 结语

张仲景在《伤寒论》第16条指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“知犯何逆”即是指通过辨证思考而明晰病机。病机是病证发生、发展、转归的内在机制，也是病证一切临床表现的内在依据。病机内容包括病因的属性和强度、邪正力量对比、脏腑经络的功能失调、气血津液阴阳的制化关系等，这些变化既是病证特征的内因，也是病机分析的要点，它们在相互联系的同时又存在层次上的差别，在分析病机时显然不能以点带面，而需要条分缕析的甄别其结构。

临床医生分析这些变化时必须通过不同维度，深与浅、宏观与微观相结合综合分析，在认识到人体一切变化最深层是气的变化(气化、气机)的理论基础上，才能得出既全面又深刻的病机结构结论。理性临床模式的基本原则，就是必须力求一切临床表现(四诊信息)何以然的“解”，在中医这个“解”就是病机结构。