硬膜外腔镜下激光减压术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效

张 洁，曹 奇，唐晓军，王爱军，冷晶晶，陈 康，向玉林，陈小明

(南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是导致腰腿疼最常见的原因之一，临床上约10%～20%的患者需外科手术治疗[1]。传统开放手术需要暴露椎弓峡部、横突，切除部分椎板、关节突及黄韧带，该类手术存在出血多、创伤大、术后脊柱稳定性差等缺点。显微内镜和脊柱内镜下腰椎间盘切除术与传统开放手术相比虽然具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势，但仍需去除部分关节突或椎板，清理部分黄韧带，无法避免对脊柱结构的零损伤[2-3]。经骶管裂孔硬膜外腔镜下激光减压术(trans-sacral epiduroscopic laser decompression，SELD)是近年新兴的一种脊柱微创手术，其经骶管裂孔将内窥镜置入硬膜外腔，通过观察确定病变部位，并在此基础上引入光纤激光系统，在内窥镜下行椎间盘激光切除及神经根粘连松解的新型微创技术[4]，该手术对脊柱自身解剖结构和生物力学几乎无干扰，是一种治疗腰椎间盘突出症安全有效的微创方法[5]。本科室从2016年8月至2019年1月运用SELD治疗23例LDH患者，总体疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8月至2019年1月运用SELD治疗23例LDH患者，男15例，女8例，病程3～21个月，平均12.4个月，年龄23～54岁，平均42.5岁，其中L3/4 3例、L4/5 7例、L5/S1 13例。入选标准(同时具备以下条件)：(1)单节、单侧椎间盘突出；(2)腰痛及单侧下肢放射痛患者；(3)症状、体征与影像学相符；(4)经严格保守治疗3个月以上无效；(5)无腰椎外伤及手术史。排除标准(具有以下任何一项)：(1)有硬膜外麻醉相关禁忌者；(2)存在颅内压增高相关疾病；(3)脊柱炎性病变(椎间隙感染、脊柱结核)；(4)脊柱肿瘤；(5)神经系统病变并存在大小便功能障碍；(6)腰椎失稳或滑脱；(7)神经精神紊乱者；(8)骶管裂孔畸形；(9)碘过敏；(10)巨大型或极外侧型椎间盘突出；(11)椎间盘突出并钙化；(12)严重的骨性椎管狭窄。

1.2 术前准备

完善血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、凝血功能、输血前检查等。术前行腰椎正侧位片、CT及MRI明确突出物位置，排除椎管内肿瘤、骶管裂孔畸形。准备碘海醇术中造影用。术前30 min使用抗生素一次预防感染。

1.3 手术简要操作

患者行连续硬膜外麻醉后俯卧位于软垫上，胸腹部悬空，切开骶管裂孔处骶尾部皮肤约3 mm，穿刺开口(图1A)，经骶管裂孔缓慢置入硬膜外鞘管(图1B)，连续透视下术中调整硬膜外鞘管头端正位片位于突出物靶点(髓核突出部位)位置，沿鞘管注入碘海醇行硬膜外腔造影。镜下探查见L4/5椎间盘向左后方呈山丘样突出，左侧L5神经根腹侧受压。调整钬激光光纤，将靶点对准椎间盘突出位置顶点(图1C)，调节激光为0.3 J、10 HZ，在生理盐水持续灌注下行气化消融切除突出髓核组织，并松解神经根，镜下反复探查左侧L5神经根松弛，椎间盘突出部分减小。再次造影，可见造影剂顺利通过减压间盘平面硬膜囊腹侧，证明减压完成，拔出鞘管后使用无菌辅料覆盖伤口(图1D)。

1.4 术后处理

术后使用无菌辅料覆盖伤口，必要时伤口缝合1针。术后1天可根据患者恢复情况带腰围或支具下床活动。术后尽可能避免使用地塞米松、甘露醇等脱水消肿药物以免影响术后疗效评估，术后3天复查腰椎MRI平扫观察突出髓核变化情况(图2)，2周后可从事日常活动及轻松工作，3个月内避免负重及剧烈运动。

图1 手术操作图A与B：穿刺开口后置入鞘管；C：术中镜下见突出髓核及神经根；D：术后可见切口约3 mm

图2 典型病例照片A与B：术前腰椎MRI提示：L4/5椎间盘向左后外侧突出；C、D：术后复查MRI显示突出髓核明显变小

1.5 随访及疗效评估

23例患者均得到随访，随访时间为12～18个月，统计术前、术后及末次随访时VAS评分，评估术前术后腰腿痛变化，改良MacNab评分评估术后腰部功能恢复情况，统计手术时间、术中出血量及住院时间。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，术前、术后3天、术后3个月及末次随访的VAS值行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

23例患者手术均未出现椎间隙感染、椎管内血肿及硬膜囊撕裂；2例因髓核残留，手术效果差，术后再行经皮全脊柱内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy， PELD)；1例术后4个月复发再行开放手术；1例出现神经根灼伤，术后L5神经区域感觉异常(痛觉过敏)及肌力稍下降，肌力由术前5级下降致4级，经营养神经、电针等治疗后肌力逐渐恢复，术后1个月肌力恢复正常，局部皮肤痛觉过敏基本消失，日常活动不受影响，末次随访时无其它不适。

本组病例手术时间90～180 min、平均时间120 min。术中出血量3～10 mL、平均出血量5 mL，住院时间4～6天，平均住院时间5天，术前VAS评分(7.65±0.45)，术后3天VAS评分(2.20±0.72)分，术后3个月VAS评分(1.52±1.06)分，末次随访VAS评分(1.18±0.76)分，术后VAS评分与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)；术后VAS评分两两相比差异无统计学意义(P>0.05)；按照改良MacNab标准评定：优11例、良8例、可1例，差3例，MacNab标准优良率82.6%(19/23)。

3 讨 论

关于腰椎间盘突出症的外科治疗，传统的开放手术及椎间盘镜(MED)手术需要切除部分椎板、黄韧带或部分关节突关节，一定程度上破坏了腰椎结构的稳定性，术后易发医源性腰椎失稳及晚期存在反复腰痛等问题，目前不是治疗LDH最好的手术选择。早期使用的经皮穿刺技术联合臭氧及化学融核术等治疗腰椎间盘突出症，这些技术无法实现直接减压和观察神经根，其疗效难以明确。在传统手术基础上改良的微创经椎间孔椎体间融合术(mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF)治疗腰椎间盘突出症虽然具有减压充分、创伤小、并发症低等优点，但存在费用高、操作流程长、放射暴露久等缺点[6]；近年兴起的PELD具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点，但对于椎间孔狭小或椎板间狭窄的患者，术中需使用螺纹钻、环锯或动力系统扩大椎板间或椎间孔成型，仍无法避免对椎管结构的零损伤。

经骶管裂孔硬膜外腔镜下激光减压术(SELD)比单独的硬膜外腔镜技术增加了钬激光切除髓核的过程，术中能够解除硬膜囊和神经根的压迫，进一步提高手术的有效性，手术效果也被Jae-Do Kim等[7]证实比单独的硬膜外腔镜技术更好；该微创技术经骶管裂孔入路直达硬膜外腔的髓核突出靶点，无需破坏椎板、椎间孔、小关节及黄韧带等结构，几乎对组织结构无损伤，从而不影响脊柱结构的稳定性。除了创伤小、出血少外，SELD手术短期临床疗效显著。Kim SK等[8]使用SELD手术和传统的小开窗手术分别治疗40例腰5/骶1椎间盘突出患者后认为SELD手术在缓解腰腿疼效果上不亚于传统的小开窗手术，但SELD手术具有疤痕少、能够更早地恢复生活等优势；Lee SH等[9]学者使用SELD治疗有症状LDH患者250例后随访分析，认为SELD术后能够明显减轻椎间盘髓核突出程度，缓解腰腿疼症状，是一种安全有效的微创手术。本文作者通过运用经骶管裂孔硬膜外腔镜下激光减压术治疗23例LDH患者早期随访后统计其优良率达82.6%，总体疗效满意。

尽管SELD手术有诸多优势，但目前仍存在诸多问题。早期开展时存在减压不彻底、术后复发、硬膜外血肿、硬膜囊撕裂、软骨下骨坏死、神经根灼伤等诸多并发症[10]。在本组手术中2例因激光减压不彻底导致髓核残留，术后再行PELD术；1例因术后从事与弯腰负重相关的工作导致术后4个月复发，因髓核突出较大再行开放手术。从早期开展SELD手术到熟练应用仍面临着诸多挑战：①医者需要扎实的解剖知识及良好的内镜下分辨和操作能力。本文作者在早期开展该手术时，因术中操作时视野狭窄、视图分辨率较低，在使用钬激光行髓核气化切除时导致1例神经根灼伤，术后L5神经分布区域痛觉过敏及踇背伸肌力稍下降，术后经营养神经、电针、肢体康复训练等治疗逐渐恢复正常。②存在一定的学习曲线；早期 “技术培训”非常重要；有文献[10]统计发现，在早期开展SELD手术时并发症发生率高达12.6%，后期手术中并发症发生率下降至2.6%。早期开展时可选择腰5/骶1腋下突出型，这样置入鞘管的入径相对短且术中对神经根牵拉少，操作相对轻松。③透视次数多，手术辐射危害相对大，早期开展该手术时，术中鞘管靶向定位相对困难，只有反复透视才能确定鞘管置入的方向、深度及与突出髓核的位置关系，笔者在开展初期一次手术透视次数多达50～60次，透视次数多不仅增加了手术时间，而且增加X线辐射对术者的身体危害。

目前国内有关SELD治疗LDH的临床疗效报道的文献相对较少，但从本文结果来看，在严格掌握手术的适应证及操作技巧的基础上，使用SELD技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、恢复快等优点，且短期疗效满意，对于其远期疗效还需进一步跟踪随访。