临床路径护理管理在慢性肾衰竭维持性血液透析患者中的应用价值

支红梅

(天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科,天津300211)

慢性肾功能衰竭(CRF)是指多因素作用,以致使患者肾脏功能实质慢性进行性损害,临床多表现为电解质紊乱、代谢产物潴留、酸碱失衡及氮质血症等,严重者可累及全身多系统,致使患者生命健康安全遭受严重的威胁〔1〕。目前,临床上针对CRF患者多采取维持性血液透析(MHD)协助患者正常排除机体废物及毒素,以使肾功能维持于正常水平,从而降低患者病死率和延长患者生存时间等目的〔2〕。但长期的透析难免致使患者身体营养水平降低和负面情绪增多,致使后期治疗效果低下,因此,有学者提出给予CRF维持性血液透析患者适合护理模式干预意义重大。临床路径护理因其具有计划性、预见性等优势,近年来逐渐被各大医院所推崇。基于此,笔者拟开展对比实验给予我院CRF维持性血液透析不同护理模式干预,以期探寻临床路径护理对改善患者肾脏功能及营养水平的实际应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2016年6月至2018年9月我院收治的慢性肾衰竭维持性血液透析患者102例进行随机对照实验,纳入标准:(1)经诊断确诊为CRF,且接受血液透析治疗时间≥3个月;(2)年龄范围为18～80岁;(3)每周2～3次动静脉内瘘血管通路、规律、稳定血液透析;(4)患者自愿签署知情同意书。排除标准:(1)腹膜透析禁忌症患者;(2)入院时有严重感染、消化道出血等并发症者;(3)合并糖尿病或愈合障碍患者;(4)预期寿命＜6个月患者;(5)合并泌尿系统肿瘤患者。本次研究所纳入病例经我院伦理委员会批准。按随机数字表法分为研究组(51例)和对照组(51例),其中研究组男27例,女24例,年龄36～79岁,平均年龄(46.51±5.42)岁,病程2～10年,平均病程(6.78±2.12)年;对照组男28例,女23例,年龄33～81岁,平均年龄(47.12±5.38)岁,病程3～12年,平均病程(7.03±1.39)年。两组患者基线资料差异较小,不具备统计学意义(P＞0.05),可继续进行研究。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理干预,研究组患者给予临床路径护理干预,主要内容为:(1)小组成立:由科主任、护士长和临床经验丰富的护士成立护理小组,并通过书籍、文献及网络等渠道收集查阅相关信息,参考国内外血液透析相关医疗护理常规、标准以及新进展、新动向等资料,以将路径目标进一步细化和落实实施策略,由小组成员充分分析讨论并针对不同意见作出修改后统一制定出护理方案;(2)护理干预前准备:患者入院后,应由责任护士向患者及其家属进行透析相关知识和透析过程中可能出现的问题进行宣教,以使患者对疾病背景信息有所了解,在发生意外事时可进行冷静正确的处理,使医患关系以良性状态运行,提升后期治疗及护理质量,此外对患者信息进行细致核对,并采集患者营养状况、心理状况及肾脏功能水平等基本信息,以便做出针对性护理路径,给予患者优质护理干预;(3)饮食干预〔3〕:根据患者年龄、病情严重程度、性别及机体营养水平,由责任护士告知患者饮食应忌辛冷酸辣之物,以优质蛋白、高钙低磷、低盐低脂饮食为主,严格控制每日水钠摄入,并教授患者家属基础体质量指数(BMI)计算方法,以提升患者自我控制意识,进而使患者积极参与到医疗过程中,调动其对自我营养管控的积极性,并叮嘱患者及家属保证患者新鲜蔬果、谷物类及依据患者机体营养水平变化,由医生做出医嘱进行适量补充钙和维生素B等;(4)心理干预〔4〕:因此,临床路径护理通过采集患者入院时情绪状况,并对其情绪进行动态把握,由小组成员护士和患者进行主动交流沟通,将院方“以人为本的理念”向患者传达,以建立良好的护患关系,并以此为基础在提升患者对医护人员的信任感同时,针对患者情绪出现波动,进行及时疏导,使患者以最佳心理状态进行疾病治疗和恢复;针对透析时可能出现的不良反应打预防针:对血透可能出现的意外事件进行列举(如急性溶血事件、低血压和凝血等),并告知患者我们制定了应急预案,可以将未知性风险控制在合理范围内,以最大限度保证患者生命安全,使患者充分感受到安全感和信任感。

1.3 观察指标

(1)分别于患者入院时和护理干预后,依据焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者焦虑抑郁情况进行评定,其中SAS得分50～59分代表轻度焦虑、60～69分代表中度焦虑和得分≥70分代表重度焦虑;SDS得分53～62分代表轻度抑郁、63～72分代表中度抑郁和得分≥73分代表重度抑郁;(2)分别于护理干预前后清晨采集患者空腹外周静脉血3 ml,经3000 r/min低速离心10 min后分离上层血清,放入冰箱内待定测,经溴甲酚紫法检测患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(SF);经全自动生化仪检测检测患者血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN),仪器购置于(北京普朗新技术有限公司型号:PUZS 300A/X)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析,计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以%表示,率的比较采用χ2检验,P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组焦虑评分比较

干预前,两组SAS和SDS评分组间差异不显著,无统计学意义(P＞0.05),干预后,研究组SAS和SDS评分均显著优于对照组(P＜0.05)。详情见表1。

表1 比较两组焦虑评分(分,±s)

表1 比较两组焦虑评分(分,±s)

组别 时间SAS SDS研究组(n=51) 治疗前53.87±5.82 54.09±8.76治疗后 32.07±4.28 34.27±7.43 t 21.55 12.32 P 0.00 0.00对照组(n=51) 治疗前 54.26±5.72 54.19±8.89治疗后 45.35±4.71 43.92±6.68 t 8.59 6.33 P 0.00 0.00

2.2 两组肾功能指标比较

干预前,两组Scr和BUN水平组间差异不显著,无统计学意义(P＞0.05);干预后,研究组Scr和BUN水平均显著低于对照组(P＜0.05)。详情见表2。

表2 比较两组肾功能指标(±s)

表2 比较两组肾功能指标(±s)

组别 时间 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)研究组(n=51) 治疗前786.72±28.13 11.21±3.52治疗后 197.82±4.73 7.53±3.54 t 147.44 5.26 P 0.00 0.00对照组(n=51) 治疗前 778.53±28.69 10.93±3.71治疗后 241.85±4.63 8.81±3.87 t 131.88 2.82 P 0.00 0.00

2.3 两组营养水平比较

干预前,两组ALB、PA和SF水平比较,组间差异不显著,无统计学意义(P＞0.05);干预后,研究组ALB、PA和SF水平均显著高于对照组(P＜0.05)。详情见表3。

表3 比较两组营养水平(±s)

表3 比较两组营养水平(±s)

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3 讨论

目前,针对CRF患者进行肾脏移植是最佳治疗方案,移植后患者肾功能多可恢复至正常水平,但难以及时获取适合肾源是该方案最大缺陷,因此,临床上治疗CRF患多以MHD为主,以期降低患者死亡率,延长患者生存时间,但疾病需长期治疗的特点使得患者多易出现机体营养水平低下、情绪波动剧烈等负面情况,继而有学者提出患者行MHD期间给予有效护理干预尤为重要〔5〕。临床路径护理初发端予西方国家,且经临床实际运用检验效果显著,近年来随着国内针对护理课题的研究深入,临床路径护理逐渐被各大医院所推崇,临床路径护理可通过预先制定富有计划性和预见性的护理方案,给予CRF患者以目标明确和高质量的护理干预,使患者治疗积极性显著上升,并可通过对监控患者机体营养水平变化,给予营养支持,使长期行血透患者有良好营养基础做支持,提升预后生活质量。本次实验结果显示,研究组患者行护理措施干预后营养水平显著高于对照组(P＜0.05),表明临床路径护理可促使CRF患者机体营养水平恢复,更利于行MHD期间身体机能恢复。

随着疾病呈进行性发展,患者肾功能水平也随之降低,因此对患者肾功能水平进行动态监控,对防治患者疾病出现突发性恶化,提升患者存活率意义重大。BUN属血浆中一类含氮化合物,可经肾小球过滤后排出,其水平与机体肾功能水平呈负相关,因此可通过检测其水平判断肾小球滤过功能;Scr是临床上检测肾功能最常使用指标之一,其难以被肾小管吸收,可经肾小球滤过后随尿排出〔6-7〕。本次实验结果显示,研究组各项肾功能指标改善均优于对照组(P＜0.05),提示对CRF维持血液透析患者行临床路径护理干预可使患者机体肾脏功能改善显著,进而提升预后生存质量。

本次实验结果显示,研究组各项心理评分均显著优于对照组(P＜0.05),提示实施临床路径护理干预有利于减轻患者心理负担,提高对透析治疗的认知性,更进一步确保治疗效果,值得推广。对照实验结果,究其原因笔者分析为:(1)临床路径护理由专门小组成员对患者制定个性化护理方案,通过透析前进行知识普及、及时沟通以建立良好医患关系,从而提升患者治疗依从性;(2)行MHD治疗期以预见性计划为指导,期间实行动态更新护理措施,对患者机体营养水平、肾功能水平和可能发生危险因素进行严密监控,此外针对患者治疗期间受病痛折磨及因医疗费上升所产生的负面情绪,责任护士可及时进行沟通排解,使患者和家属积极参与临床医护工作中,从而最大限度节省医疗资源,减少医疗费用,以保证患者以良好心理水平接受治疗。

综上所述,给予CRF维持血液透析患者临床路径护理干预,可明显缓解患者焦虑状态,进而提升治疗依从性,保证治疗效果,利于肾功能恢复,营养水平改善,临床效果显著。