胆囊结石伴急性胆囊炎行急诊腹腔镜胆囊切除术的疗效及手术安全性分析

孙亭立

胆囊结石伴急性胆囊炎是肝胆外科常见的急腹症之一，其发病机制是胆囊结石发生嵌顿堵塞胆囊管，造成胆汁淤滞引发感染[1]。胆囊结石伴急性胆囊炎是急性化脓性炎症，发病期会给患者带来较大的痛苦[2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前胆囊切除的标准术式，具有创伤小、恢复快、术中视野清晰及操作精细等优势[3]。既往胆囊结石伴急性胆囊炎因为胆汁淤滞、胆囊水肿充血张力较大抓持困难，且胆囊三角区呈冰冻样改变[4]，加之炎症会造成胆囊周围组织的粘连，造成术中胆囊管、胆囊动脉分离操作困难[5]，如果处理不当易造成胆道损伤和出血，所以既往认为胆囊结石伴急性胆囊炎不适用腹腔镜手术[6]，在急性期通常采取保守治疗，待控制炎症后择机手术[7]。随着腹腔镜手术的广泛应用及手术操作者技术的进步，胆囊结石伴急性胆囊炎患者行LC 治疗已成常态[8]，并且取得了良好的治疗效果，但目前对于行LC 的时机仍存在较大争议[9]。本文就胆囊结石伴急性胆囊炎患者不同时机行LC 治疗的效果及安全性进行探究，为临床提供参考借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月-2019 年6 月在本院行LC 治疗的64 例胆囊颈部结石伴急性胆囊炎患者为研究对象，纳入标准：（1）符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》中对应的诊断标准[10]；（2）经B 超、CT 或MRI 检查确诊；（3）无全身性炎症反应综合征；（4）无腹腔镜手术禁忌者；（5）临床资料完整者。排除标准：合并其他严重器质性疾病及内科疾病未能控制，达不到手术要求者。将发病72 h 内行急诊LC 治疗的患者设为观察组（n=33），将由于入院时间晚、行保守治疗无效及前期手术条件不佳等因素导致在发病72 h 后行LC 治疗的患者设为对照组（n=31）。本研究经医院医学伦理学委员会批准同意，患者及其家属知情并同意参与研究。

1.2 方法 （1）术前准备：所有患者入院后积极完善相关检查，术前给予禁食（需要时进行胃肠减压）、纠正酸碱平衡及补充体液等常规治疗，同时给予抗感染，解痉止痛治疗；对于高龄患者可根据患者情况同时给予吸氧、心电监测等治疗；对于血糖水平或血压水平高的患者需给予对症治疗，控制到正常水平内。所有患者积极完善术前相关准备工作，尽早行手术治疗。（2）手术方法：术中采用气管插管全麻。采用三或四孔法手术，气腹形成后，脐下孔置入腹腔镜进行腹腔探查，排除合并肝脏、胃肠道、阑尾炎及渗出等疾病。患者头高脚低右侧高体位，探查胆囊结石嵌顿部位及Calot 三角区粘连情况，判断是否可行LC 手术。确定可行LC 手术后，使用器械将粘连组织分离，尽量暴露胆囊三角。术中可见胆囊明显肿大和浆膜水肿，胆囊多数被周围组织和大网膜粘连包裹在内，部分出现胆囊坏死。由于大部分患者胆囊三角区显露不充分，且胆囊水肿、胆囊壁增厚、组织充血水肿变脆及胆囊张力高，无法用弹簧抓钳稳固的抓住，且为了胆道减压，可在胆囊底部用电凝钩切开胆囊底部开约5 mm 的孔进行负压引流，减轻胆囊压力。必要时第一助手用弹簧抓钳，抓紧底部后分离粘连至显露胆囊三角，观察胆囊与周围组织的粘连及胆囊三角情况，根据患者的不同情况选择性采用胆囊顺行切除术、顺逆结合胆囊切除术及胆囊次全切除术。①胆囊顺行切除术：对于胆囊三角容易分离者，先用分离钳与电凝刀分离浆膜，然后将颈部结石慢慢推入胆囊内，钝性分离出胆囊动脉、胆囊管及胆总管，确认胆囊三角后，结扎胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。②顺逆结合胆囊切除术：对于Calot 三角呈冰冻样改变者，从胆囊后三角向外向下方向钝性分离粘连，电凝分离胆囊至胆囊颈，确认三管结构，将胆囊管与胆囊动脉夹闭后离断。③胆囊次全切除术：对于Calot 三角呈冰冻样改变，首先仔细分离粘连，尽量充分显露胆囊，若无法确认胆囊三角，为避免胆管损伤，胆囊管及胆囊壶腹部可适当延长保留。

1.3 观察指标 观察两组患者手术结局；对比两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间）、术后并发症（胆管损伤、胆瘘、穿刺口感染、发热）发生情况、住院时间及住院费用。

1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 20.0 进行处理分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男18 例，女15 例；年龄22～76 岁，平均（54.7±5.6）岁；WBC：（10～21）×109/L，平均（11.43±2.56）×109/L；中性粒细胞百分比：82%～95%，平均（88.45±6.43）%；胆囊大小：（10～15）cm×（4～7）cm×（3～7）cm，平均（10.36±3.24）cm×（5.89±0.78）cm×（4.35±1.09）cm；囊壁厚：0.7～1.5 cm，平均（1.02±0.32）cm；胆总管直径正常无结石。对照组男17 例，女14 例；年龄23～75 岁，平均（55.1±5.4）岁；WBC：（11～21）×109/L，平均（11.58±2.34）×109/L；中性粒细胞百分比：81%～94%，平均（87.97±5.45）%；胆囊大小：（11～15）cm×（3～7）cm×（4～8）cm，平均（10.28±3.04）cm×（5.93±0.83）cm×（4.32±0.97）cm；囊壁厚：0.9～1.5 cm，平均（1.14±0.33）cm；胆总管直径正常无结石。两组患者性别、年龄、病情等一般资料的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术结局情况 观察组32 例患者成功行LC，其中19 例行胆囊顺行性切除术，12 例行顺逆结合胆囊切除术，1 例行胆囊次全切术，1 例因无法确认胆囊三角为确保手术安全而中转开腹。对照组31 例患者中26 例成功行LC，其中8 例行胆囊顺行性切除术，15 例行顺逆结合胆囊切除术，3 例行胆囊次全切术，5 例无法确认胆囊三角为确保手术安全而中转开腹。

2.3 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、肛门首次排气时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.4 两组并发症发生情况比较 两组均未发生胆管损伤、胆瘘。观察组并发症发生率为21.21%，显著低于对照的48.39%，差异有统计学意义（χ2=13.258，P=0.001），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较 例（%）

2.5 两组住院时间、住院费用比较 观察组住院时间为（5.34±0.88）d，短于对照组的（7.24±1.57）d，差异有统计学意义（t=-4.472，P=0.014）。观察组住院费用为（1.32±0.19）万元，少于对照组的（1.85±0.21）万元，差异有统计学意义（t=-9.426，P=0.000）。

3 讨论

对于急性胆囊炎的治疗，传统观念上认为应先积极采用保守治疗，等炎症消失3～6 个月后择机进行胆囊切除手术治疗[11-12]，以减少术中的风险及术后并发症的发生率，保证患者的治疗安全[13-14]。但临床上实践证明保守治疗的效果不尽如人意，且在等待期容易复发，再次给患者带来痛苦，而尽早行胆囊切除治疗，可以有效地避免上述问题的产生[15]。胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎为炎症急性发作期疾病，胆囊会出现水肿且容易与周围组织发生粘连[16]，相关研究表明患者在发病3 d 内胆囊炎性水肿和周围组织粘连较轻，在此时间内进行LC 具有较高的安全性，可以减少相关并发症的发生[17]。而随着病情的进展，在发病3～7 d，胆囊充血水肿加重，胆囊壁严重增厚，与周围组织的粘连变得更为紧密和复杂[18]，会增加手术的复杂程度，术中胆囊分离困难，同时随着病情的进展患者容易出现胆囊积水、胆囊坏疽、穿孔及胆囊壁坏死等情况，增加了中转开腹的风险和并发症发生率[19]，对患者的治疗效果和治疗体验带来不好的影响，所以临床上对于胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎越来越趋向于发病后尽早行LC[20]。

本研究对比了发病72 h 内行急诊LC 治疗（观察组）和发病72 h 后行LC 治疗（对照组）的患者相关临床资料，发现对照组患者术三角呈冰冻样改变及胆囊三角区与周围组织成“蜘蛛网式”粘连者明显要多于观察组，给手术的操作增加了难度。同时本研究结果显示，观察组手术时间、肛门首次排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明患者72 h 内行LC 手术，患者胆囊水肿和粘连较轻，便于手术操作，减少粘连组织分离，有利于减少术中出血量和缩短手术时间；同时炎症组织的及时清理，有利于减少穿刺口感染、发热等并发症的发生。观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），是因为72 h 后手术者，术前住院时间及术后恢复住院时间均要长于观察组，因此造成住院时间和费用均要高于对照组。

胆囊结石伴急性胆囊炎患者胆囊三角区炎症明显，同时结石容易向肝总管方向挤压，造成Calot三角结构模糊，增加解剖和分离难度[21]。对胆囊颈部及Calot 三角进行正确的处理是手术成功的关键[22]，笔者认为术中应依据胆囊的水肿及腹腔粘连程度、Calot 三角粘连的情况选择性的采用合理的胆囊切除术式。当胆囊炎症较轻，Calot 三角结构清晰时，先用分离钳与电凝刀分离浆膜，然后将颈部结石慢慢推入胆囊内，钝性分离出胆囊动脉、胆囊管及胆总管，尽量显露“三管一壶腹”，然后用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后离断。当Calot 三角结构模糊时，特别是对于发病超1 周或短时间多次反复发作的患者，Calot 三角呈冰冻样改变者，可用吸引器配合电凝钩分离胆囊三角，用吸引器头部钝性分离效果显著，较为容易分离出胆囊动脉及胆囊管。如果Calot 三角水肿、粘连严重，上述方法无法分离出胆囊动脉及胆囊管时，可行逆行胆囊切除；从胆囊后三角向外向下方向钝性分离粘连，电凝分离胆囊至胆囊颈，确认三管结构，将胆囊管与胆囊动脉夹闭后离断。如果胆囊颈部结石压迫到肝总管时，对胆囊颈部强行分离易造成胆管损伤，此种情况可先从胆囊底部纵向切开胆囊取石，在不损伤胆管的情况下，尽量切除胆囊体部和底部的胆囊壁，行胆囊大部分切除术残余胆囊壁电凝破坏[23]，必要时中转开腹保证手术安全，避免胆管损伤。

综上所述，对于胆囊结石伴发急性胆囊炎的患者，在无手术禁忌的条件下，可尽早行LC 有利于缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症发生率，降低患者的住院费用。