开窗胸主动脉覆膜支架腔内修复治疗主动脉弓疾病近中期疗效分析

刘华 刘斌 刘涛 张群献 罗湘玉 贺桂莲 贺方丽 张军

大部分主动脉弓病变以主动脉弓夹层(aortic arch dissection,AAD)或动脉瘤为基础。主动脉弓动脉瘤主要由升主动脉或降主动脉的夹层或者动脉瘤蔓延而来，一部分则由穿透性主动脉溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)或壁间血肿(intramural hemorrhage,IMH)引起。主动脉弓病变需早期积极外科干预[1]。病变经常累及弓部分支血管，包括无名干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及变异的椎动脉与迷走右锁骨下动脉。传统的手术方式是在体外循环下行主动脉弓及分支血管重建，手术技术复杂，创伤大，出血、神经系统和呼吸系统并发症不可避免[2]。杂交技术是在杂交手术间用传统手术重建分支血管后结合腔内治疗，虽简化手术，但仍然有手术创伤及近远期并发症[3]。完全腔内治疗微创，但在腔内隔绝弓部病变的同时，需要保留主动脉弓重要分支动脉[4]。目前，临床上较为常用的方法包括烟囱或潜望镜、开窗、分支移植物等[5]。开窗具有微创、经济等优势，但缺少长期有效性研究[6]。我们对开窗胸主动脉覆膜支架腔内修复(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)技术治疗主动脉弓疾病的有效性和安全性进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2017年1月我院收治累及主动脉弓部病变病人57例，均行开窗TEVAR治疗。病人临床基线资料及合并症见表 1。本研究经我院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书(伦理号：201808)。电话和微信随访，记录临床和随访数据。

表1 57例主动脉弓部疾病病人临床资料(例，%)

纳入标准：(1)主动脉夹层、透壁溃疡、壁间血肿累及主动脉弓部病变；(2)主动脉弓无严重扭曲成角[2]；(3)心肺功能指标无法耐受开胸手术；(4)自愿采用开窗TEVAR重建弓上分支血管且能耐受全麻病人。排除标准：主动脉病变累及升主动脉近端、主动脉弓上无名、左颈总、左锁骨下动脉严重病变，远端脏器供血受限；主动脉弓部病变累及分支血管开口，开口直径瘤样扩张[3]；升主动脉扩张，直径>45 mm。手术成功标准：开窗TEVAR后，即刻造影，证实支架成功隔绝主动脉弓病变、窗口对准弓上分支血管，分支血流通畅。

二、方法

1.术前干预方法：所有主动脉弓疾病病人入院行计算机断层扫描血管造影+三维重建检查(CTA)，测量主动脉弓上分支血管开口间的距离、开口直径、位置、大小、近远端主动脉锚定区直径、主动脉弓及左锁骨大动脉(LSA)切线位角度，明确病变累及范围，评估椎动脉、根最大动脉(adamkiewicz artery)、髂股动脉解剖特点等数据。通过工作站测量数据，确定主体支架大小、近端和远端锚定区直径以及开窗大小和位置。发生胸痛症状合并高血压病人，术前静脉使用硝酸甘油泵，联合口服血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断药控制血压，应用镇痛和冬眠制剂等控制疼痛症状。

2.台下体外开窗覆膜支架制备：体外将主体覆膜支架释放前四节，据术前测量数据标记定位开窗直径和位置。开窗直径根据分支动脉的开口直径与间隔距离设计，无名干开口直径15～18 mm，12点方向，左颈总动脉开口直径 8～10 mm，12点方向，左锁骨下动脉开口直径8～10 mm，11点方向；以左颈总动脉开口为对窗标志点，向前与无名干动脉间隔7～15 mm，向后与左锁骨下动脉间隔5～7 mm。开窗起点位置根据前端锚定需要设计，如果需要超过无名干20 mm，可在覆膜支架第一节的末端为起始点，无名干窗直径 15 mm，12点方向，间隔7～10 mm，左颈总窗直径8 mm，12点方向，间隔5～7 mm，左锁骨下窗直径8 mm，11点方向。固定支架，用电烧笔烧灼开窗，剪刀修饰膜边，让窗口光滑，无毛糙，避免损伤支架龙骨形态及过度损害膜部，开好后将改造后的支架逐节装回原输送系统内备用。见图1。

3.手术方法：以左颈总+左锁骨下动脉两开窗TEVAR为例。(1)左颈总动脉、左肱动脉穿刺置6F短鞘备用(开窗对位失败后紧急台上开窗或烟囱分支支架导入)，肝素化,股动脉切开，经股动脉升主动脉径路置入置管,主动脉弓切线位造影。明确弓上分支血管直径及开口间的距离。(2)建立主体支架导入轨道。交换Lunderquist超硬导丝至升主动脉，导丝在主动脉瓣上成袢。(3)输送支架。支架输送系统从股动脉进入时方向，将 12 点方向的标记点垂直对向地面后，输送系统就不要调转方向，使Marker呈一条直线，保持原钟点位置向近心端推送，直至弓部预备释放位置。(4)窗口定位。比如左颈总动脉开口与无名干动脉间隔15 mm，与左锁骨下动脉间隔5 mm。将第一节支架的小波段保留(小波段支架长度15 mm)，开窗起点从小波段之后的第一节支架开始，左颈总窗直径10 mm，12点方向，间隔5 mm，左锁骨下窗直径8 mm，11点方向。第一节支架起始端对准左颈总动脉开口前缘。(5)释放支架。收缩压降至90～100 mmHg，左手固定支架内鞘，右手匀速推出外鞘，支架自动膨开。(6)分支导入。如果需要在开窗处分支动脉内置入支架，首先从股动脉将导丝导入，经主动脉及分支窗口导入分支动脉。分支覆膜支架直径大于开窗口径1～2 mm，覆膜支架进入主动脉的长度在10 mm左右。(7)即刻造影。明确主动脉弓病变是否完全隔绝、三分支血管开口血流是否快速显影、有无内漏。

4.观察指标：包括TEVAR前支架开窗时间、手术时间、术后即刻有无内漏、支架移位、脑梗、分支血管通畅率、二次干预及生存结局等。

5.数据收集及随访方法：病人出院后分别于术后3、 6、12 、24和36个月进行门诊全主动脉CTA和电话随访。随访内容包括主体和分支支架通畅性和完整性、主动脉弓部近远端再发病变及其他合并症、TEVAR再手术、死亡时间及原因等。

三、统计学分析

结 果

1.支架改造及手术情况:开窗覆膜支架，50例为先健 Ankura、 7例为波士顿医疗Relay支架。胸主动脉覆膜主体支架近端直径选择一般大于CTA测量值的5%～10%。台下体外胸主动脉覆膜支架开窗平均时间(117±27)分钟。开无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉三窗2例，开左颈总动脉、左锁骨下动脉2窗8例，开左锁骨下动脉窗 47 例。分支支架使用情况见表2。主动脉弓上分支桥血管平均手术时间(128±25)分钟。

2.术中结果:临床手术成功率为96.5%(55/57)，术中并发症发生率为10.53%(6/57 )，2例窗口移位，改为烟囱支架，包括1例左颈总动脉和1例左锁骨下动脉烟囱。2例Ⅰ型内漏(微量未处理)，2例Ⅲ型内漏(1例微量未处理，1例中量采用弹簧圈封堵后消失)。无术中死亡病例。

3.近中期随访结果:术后30天随访，新发支架相关并发症发生率为3.51% ( 2/57 )，其中急性脑梗死、Ⅲ型内漏各1例，Ⅲ型内漏二次手术干预1例。生存率 100%。术后12个月随访，无失访，生存率100%。Ⅰ型内漏消失，无病变二次手术再干预，无新发死亡及并发症。术后24个月随访，2例失访，新发非主动脉相关死亡1例(术后17个月死于急性心梗)，54例病人随访满24个月，无新发并发症，2年生存率94.74%(54/57)。术后 36 个月随访，57例病人4例失访,随访率为92.98%(53/57)。随访期内共有2例死亡,其中支架近端逆向撕裂致心包填塞1例，消化道出血1例。左颈总动脉闭塞1例，二次行颈动脉搭桥手术，3年生存率89.47%(51/57)。累积生存曲线见图2。

表2 主动脉弓上分支支架置入情况

讨 论

根据Stanford分型，如累破口及升主动脉，夹层被定义为A型夹层,据此定义，主动脉弓夹层一般被认为是B型夹层。但90%的B型夹层发生在左锁骨下动脉远端，有关B型夹层的大部分治疗数据不适用于主动脉弓夹层，因此欧洲血管外科学会提出“非A非B型夹层”的概念。在所有急性主动脉夹层病人中，非A非B夹层的发生率接近11%，破口位于主动脉弓的病人中比例达36%，在接受急诊手术的破口位于主动脉弓的病人中，住院死亡率最高为37%[7]。

主动脉弓疾病外科治疗有体外循环下主动脉弓人工血管置换、人工血管旁路结合支架杂交技术和完全腔内介入等3种方法。全弓人工血管替换是传统的治疗方案，可适用于各种主动脉弓部病变，远期疗效确切，但手术复杂，风险相对较高，手术近期并发症较多。杂交技术是将手术和介入相结合，首先用人工血管旁路重建分支血管，然后用覆膜支架覆盖主动脉弓部病变，其优点是简化手术，但仍有手术风险和创伤。平行支架技术(烟囱、潜望镜)、开窗技术(原位开窗、体外开窗)、分支支架技术可通过3种不同方式重建主动脉弓分支血管，都应用介入技术实现了主动脉弓疾病的完全腔内微创治疗。平行支架技术因弓上分支支架越多与主体支架之间存在的沟缝就越多，导致Ⅰ型内漏发生率较高，且支架易受压狭窄闭塞甚至移位，影响分支血管通畅性[8]。多分支支架需要定制，周期长，术中操作更复杂,成本较高。

开窗技术腔内治疗不需要分支血管改道，在保持弓上分支血管原位基础上恢复分支血流，理论上是一种理想的重建技术。开窗包括原位开窗和体外开窗技术。原位开窗技术是指支架覆盖分支血管后，通过逆向穿刺覆膜支架破膜，球囊扩张跟进，释放支架达到开窗、保留分支的血供。目前，开窗破膜方式包括导丝破膜和激光破膜等，因破膜过程可能引起颅脑缺血，动脉栓塞，预备脑缺血时间过长，则先建立脑血管转流后再开窗，客观上增加了一定的手术风险和创伤。本中心成功开展数例原位开窗，考虑原位开窗手术时间延长增加脑卒中风险等因素[6]，而选择57例主动脉弓疾病行体外开窗。

体外开窗技术，根据术前血管成像测量结果设计开窗方案，在支架上预留对应弓上分支血管的开口，支架释放后开口对准分支开口，保留分支血供[9]。体外开窗技术优点在于不存在破膜困难、破膜碎片导致并发症问题。选择体外开窗治疗主动脉弓疾病的手术适应证包括：病变位于主动脉弓降部而未累及升主动脉的动脉瘤、透壁溃疡、主动脉夹层；主动脉弓在轴位、冠位及横位上无严重成角扭曲；支架近端健康锚定区大于20 mm，且支架释放后无严重“鸟嘴征”；开放手术高危，比如术前心肺功能无法耐受开胸或者合并脑血管疾病无法耐受颈动脉阻断致脑缺血病人[10]。掌握主动脉弓部数据测量及窗口设计、保证覆膜支架精准定位、严格把握弓部血管病变手术适应证、熟练支架释放技巧这四个方面是体外开窗技术的总要求。凭借CTA导入工作站的测量数据可以很好的确定开窗位置，重点明确分支血管在主动脉轴切面上钟点方向及分支间距离。在本医疗中心总结57例主动脉弓开窗经验，开窗成功率96.5%，其中2例发生窗口移位，其最主要的原因是早期开窗技术不成熟，选择主动脉弓部过于陡峭，支架释放后受近端后移3～5 mm。如何预防开窗移位，保证窗口对准的关键在于术前严格把握主动脉弓病变特征，特别是一部分主动脉弓动脉瘤因常常瘤颈扩张而发生解剖部位变异，分支血管开窗后移位内漏风险极高，早期开窗尽量选择弓部角度不陡，病变位于主动脉弓前内侧靠近小弯部病变；在保证术后不发生远期移位或内漏前提下，可开大窗，有利于保持分支动脉的通畅率，避免在窗内再植入小支架，及远期小支架的再狭窄与闭塞。开窗本身亦有精准率的技术担心，积极推广开窗技术，掌握释放技巧可以缩短学习曲线。随访结果发现，2例支架相关并发症，1例新发脑梗是房颤血栓脱落，1例Ⅲ型内漏与术前相关，随访术后30天后内漏有增多，再次给予栓塞后消失，提示术中应重视对支架开窗部位的选择，以减少Ⅲ型内漏的发生。