单吻合口胃旁路术的历史、现状与未来

刘洋 李梦伊 张鹏 张忠涛

减重代谢外科在发展历程中先后涌现出多种不同类型的手术方式。有的术式虽曾一度风靡，但因种种原因正在退出历史舞台，如可调节胃束带术(adjustable gastric band,AGB)。有的术式久经考验，历史地位依然不可撼动，如Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)。有的术式因效果确切、安全性高已成为减重代谢外科医生的新宠儿，如胃袖状切除术(sleeve gastrectomy,SG)。单吻合口胃旁路术(One Anastomosis Gastric Bypass,OAGB)诞生至今已有20余年时间，一直在争议中顽强前行，近些年来已在印度、中东等地区成为主流术式之一。2018年3月，国际减重与代谢外科联盟(international federation for the surgery of obesity and metabolic disorders,IFSO)正式推荐OAGB作为一种标准的减重代谢手术[1]。

一、OAGB的起源

最早在1967年减重之父Mason设计了只有1个吻合口的“loop”胃旁路，即在贲门下方横断胃制作一个宽而短的胃囊，上提空肠行胃肠吻合完成消化道重建(图1A)。这种术式主要弊端在于：(1)吻合口接近胃食管结合部，容易出现胆汁反流性食管炎；(2)吻合位置高导致系膜张力高，不但重建难度大，且吻合口并发症发生率高;(3)保留了胃底，胃囊容易发生扩张导致减重失败[2]。为克服上述缺点，Rutledge[3]于1997年设计并实施了迷你胃旁路术(mini gastric bypass,MGB)(图1B)，之所以命名为MGB是因为最初该术式是通过腹部小切口来辅助完成的，类似于小切口胆囊切除术。MGB的技术特点是沿胃小弯制作狭长的胃囊，并完全隔离胃底。目的是让吻合口远离食管、降低吻合口高度以减轻吻合口张力及减少胃囊扩张的可能性。Rutledge首先报告了1 274例MGB的2年结果，术后2年的多余体重减少率(excess weight loss，EWL%)为77%，并且对高血压、2型糖尿及高脂血症等代谢问题均有良好的效果，边缘性溃疡的发生率为1.8%，但并未交待胆汁反流性胃炎/食管炎的情况。为了控制胃食管胆汁反流问题，Carbajo等[4]对MGB进行了改良，并将改良术式命名为OAGB(图1C)。OAGB的技术特点是强调进行胃囊和空肠的侧侧吻合，并将胆胰支即输入袢通过缝合提升并固定于胃大弯侧。其报告了209例OAGB的临床结果，术后12个月EWL%为75%，术后18个月EWL%为80%。目前，该术式的命名稍显混乱，我国台湾地区将其英文名称书写为Single Anastomosis Gastric Bypass，简写为SAGB。为统一名称以便学术交流，IFSO目前推荐将该手术英文简写统称为OAGB[1]。

图1 A：“loop”胃旁路；B:迷你胃旁路;C:单吻合口胃旁路

二、OAGB国内外开展现状

IFSO 2016年度全球减重代谢手术统计调查显示，自2011年至2016年OAGB数量逐渐上升，2011年全球共报告5250例OAGB，至2016年该数字上升至30 563例，在所有术式中的占比也由0.6%上升至4.8%。欧洲地区在所有术式中占比为10%，亚洲地区为4%，南美地区为8%。北美由于医疗保险未覆盖该术式，故未在该地区常规开展。调查还显示,OAGB是目前广泛被接受的各种减重代谢手术术式中除SG外唯一呈上升趋势的术式[5]。一项针对中东地区减重代谢外科医生的调查报告显示,43%的医生在常规开展OAGB，并且实施量仅次于SG，高于RYGB[6]。

台湾地区Wang等[7]首先报道MGB用于修正失败的垂直间隔胃成形术，蔡景理等[8]于2007年首先报道MGB治疗病态肥胖症。中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)中也对OAGB予以简单介绍[9]。大华北减重与代谢手术临床资料数据库2019年度报告显示，在登记的2 259例有效病例中，共有OAGB 48例，在所有术式中占比2.2%[10]。我中心于2018年开展该术式，至今已累计完成近百例，于2020年4月总结1年随访结果并发表[11]。

三、OAGB的优点与缺点

OAGB由于胃囊狭长，吻合是低位吻合，降低了吻合口张力。胃囊小弯胃左血管弓得到充分保留，吻合口血运丰富。围手术期吻合口相关并发症的发生率低于RYGB。OAGB可视为RYGB的简化版，操作难度明显低于RYGB，学习曲线和手术时间亦明显缩短[12]。

OAGB的缺点在于胃肠吻合存在胆汁反流的风险，可能导致边缘溃疡发生率升高。胆汁对胃黏膜的长期刺激导致理论上的胃癌变风险也是让很多减重代谢外科医生对该术式望而却步的主要原因。Carbajo等[4]设计并实施OAGB就是试图通过输入袢高度的提升及胃囊的延长以减少胆汁反流性胃炎和食管炎的发生，在其最初的报告中对前20例病人分别在术后12个月和18个月进行了胃镜检查和24小时pH值监测，未见异常，故未进一步对所有病人进行继续监测。

OAGB后更容易出现营养相关问题。这一问题的理论上应与OAGB的胆胰支长度明显长于RYGB有关，但更长的胆胰支在理论上更易获得更好的减重效果和肥胖相关并发症缓解率[13-14]。Ahuja等[15]的报道提示，在OAGB中将胆胰支设定为150 cm可以在保证临床效果的同时减少营养问题的发生，180 cm的胆胰支可用于超级肥胖病人的治疗。Jedamzik等[16]的报道提示，在OAGB中将胆胰支长度设定150～250 cm均未发生过于严重的营养问题，在胆胰支250 cm组营养不良的发生率较高，但同150 cm组和200 cm组比较并未见统计学差异。上述两个研究样本量均偏少(101/155例)，参考意义有限。Sung等[17]报道提示，测量全部小肠的长度灵活调整胆胰支的长度在保证临床疗效的同时减少术后营养问题的发生概率。

四、MGB和OAGB的异同

2019年7月IFSO于德国汉堡组织会议撰写关于OAGB的专家共识，并于9月在西班牙马德里举办的第24界IFSO全球会议上颁布。共识回顾历史，并比较了MGB和OAGB异同点，目前观点倾向于将其认定为两种不同的减重代谢手术术式。不同点包括：(1)胃囊的长度要求不同，MGB在鸭爪血管下方离断胃壁，OAGB则希望胃囊尽可能长；(2)吻合口大小不同，MGB吻合口长度为45 mm，OAGB吻合口长度为25～35 mm；(3)吻合位置不同，MGB采用胃囊后壁进行吻合，OAGB采用胃囊前壁进行吻合；(4)OAGB将输入袢通过缝合提升并固定于胃大弯侧，MGB则未强调；(5)OAGB强调测量全部小肠的长度，MGB未强调；(6)OAGB强调关闭Petersen裂孔，MGB则未强调。

五、关于OAGB高质量与长期研究

近年来关于OAGB的中长期大样本量随访结果陆续发表，结论类似，均显示OAGB具有良好的减重和肥胖相关合发症缓解率，并且同RYGB相比技术难度下降，围术期的安全性较高。Alkhalifah等[18]回顾1 731例OAGB中长期随访结果，术后5年、10年及15年的TWL%分别为32.2%、29.1%及26.2%,与匹配的RYGB组和SG组相比较，在术后第2～6年减重效果更优，并且从需要接受修正手术的比例来看OAGB组(4.0%)也是最低的。总体的并发症发生率为7.3%，Ⅲb级以上并发症发生率为1.7%。Chevallier等[19]报道了1 000例OAGB的5年随访结果，术后5年的多余体重减少率(excess body mass index，EBML%)是71.6%。合并2型糖尿病的100例病人在术后2年的缓解率为85.7%。本组病例中有7例因为难治性的胆汁反流接受了修正手术。总体并发症发生率为5.5%，34例病人因并发症接受了再次手术。Carbajo等[20]报道了1 200例至少6年以上的随访结果，839例获得12年随访的病人EBML%可达到76.3%。2%的病人表现出了反流的临床表现，胃镜检查发现轻至中度胆汁反流性胃炎表现，未见胆汁反流性食管炎的表现。术后早期严重并发症的发生率为2.7%，远期严重并发症的发生率为1%。

不同减重代谢手术术式之间的比较一直是临床研究的热点。Singla等[21]比较了OAGB和SG对于超级肥胖病人的临床疗效，OAGB组术后1年的TWL%更具优势(39.9% vs 30.1%)，并且两组在术后营养并发症发生率方面未见差异。Almalki等[22]比较OAGB和RYGB对于2型糖尿病的临床疗效，结果提示术后5年的2型糖尿病缓解率OAGB组具有明显优势(70.5% vs 39.4%),尤其对于BMI<30 kg/m2的低体重病人优势明显。Lee等[12]于2005年发表的比较OAGB和RYGB单中心前瞻随机对照研究结果显示OAGB在围术期的并发症发生率较低，在术后1年的EWL%更优(64.9% vs 58.7%)，但术后发生贫血的概率更高。2019年来自法国的一项比较OAGB和RYGB的前瞻性多中心研究(YOMEGA研究)的结果显示，OAGB具有不劣于RYGB的减重和代谢紊乱改善的临床效果，围术期的并发症发生率更低，但OAGB术后更易出现营养相关的不良事件[23]。Lee等[24]将两项研究的结果进行了比较，两个研究均提示OAGB技术难度更低，显示出更好的血糖改善效果，更容易出现营养相关问题，但两个研究均未对胆汁反流和慢性腹痛这两个存在争议的焦点问题给出答案。

六、OAGB作为其他术式的修正选择

OAGB作为其他类型减重手术的修正术式亦可取得相对良好的效果。Ghosh等[25]报告了OAGB作为74例胃绑带的修正术式，术后1年EWL%为67%。Alsabah等[26]报告了OAGB作为31例LSG后需接受修正术式的病人资料，术后1年EWL%为58%。Poghosyan等[27]报告了OAGB作为72例SG后减重失败而行修正手术的病人资料，获得3年随访的39例TWL%为32%，获得5年随访的27例TWL%为34%。Almalki等[28]比较OAGB和RYGB分别作为限制摄入型减重手术失败后修正手术时的临床效果，提示OAGB组术后1年EWL%优于RYGB组(76.8% vs 32.9%)，但贫血的发生率更高。

综上，OAGB并不是一个新的术式，但是可以看到近年来它的生机愈发盎然，在IFSO将其推荐为标准的减重代谢手术术式后，越来越多的减重代谢外科医生开始去接纳和尝试这种技术。