急诊科给药错误3起的原因分析及对策

袁娟

【摘 要】目的：分析急诊科给药错误产生的具体原因与相关对策。方法：总结分析2019年我院急诊科发生的给药错误事件3起，对发生用药错误的情况展开回顾性分析，评估给药错误的近端原因与根本原因，以此为基础提出针对性解决方案。结果：遗漏给药事件主要是因为当班人员未按照要求仔细地核对医嘱内容，在发现药品数量和实际数量之间存在差异时未引起高度重视，而药房工作人员也未对药品处方进行检查;药名错误事件主要因为护理人员、药房工作人员未能有效地对药品进行核查，加上两种药品安瓿非常相似导致事件产生;给药剂量不足事件由于当班护理人员未仔细查看病历与医嘱、未仔细核查医嘱日期，双人核对落实不严格，加之患者体重变化导致药物剂量需要更改所导致。结论：在对患者实施药物治疗的过程当中需要进一步改进问题，加强护理人员的风险意识，严格按照各项规章制度展开各项工作，一方面保障药物核对流程的规范性，另一方面保障用药的安全性。

【关键词】急诊科;给药错误;原因与对策

【中圖分类号】R192.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）10-30--02

急诊科患者一般病情危重且病情复杂多变，此类患者多通过药物进行治疗。护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个给药过程中处于关键地位。产生用药错误情况，不仅会影响患者的运动和恢复，甚至会给患者带来严重的安全风险。现代护理理念下，保障患者的护理质量成为了最核心的工作要求，所以本次研究也将分析急诊科给药错误事件，针对性提出原因和对策。详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年我科共发生用药事件3例，分别为遗漏给药（维生素B1未注射）、药名错误（“山莨菪碱”错用“东莨菪碱”）、药物剂量使用错误（赫赛汀给药剂量不足）。三例事件均未产生严重伤害情况，护士层级均为N3。

1.2 方法

对3例给药错误情况进行汇总分析，了解给药错误的主要原因，并提出合理的应对方案。

2 结果

遗漏给药事件主要是因为当班人员未按照要求仔细地核对医嘱内容，在发现药品数量和实际数量之间存在差异时未引起高度重视，而药房工作人员也未对药品处方进行检查;药名错误事件主要因为护理人员、药房工作人员未能有效地对药品进行核查，加上两种药品安瓿非常相似导致事件产生;给药剂量不足事件由于当班护理人员未仔细查看病历与医嘱、未仔细核查医嘱日期，双人核对落实不严格，加之患者体重变化导致药物剂量需要更改所导致。

3 讨论

医疗护理质量管理的核心在于保障患者的安全，而患者用药安全是实现这一目标的关键措施。例如在患者给药的各个环节需要避免差错才能保证患者得到有效护理。护士作为药物治疗的实施者和患者用药全过程的监护人员，无论哪一个环节出现工作疏漏都可能导致给药错误产生潜在风险。急诊科患者在快节奏的诊治过程中，给药错误事件会导致患者病情延误造成比较严重的后果，所以需要分析用药错误的原因，制定相应的应对措施[1]。而本次研究中的三起给药错误事件很大程度上都和护理人员未仔细核对有关。

第一起遗漏给药事件的主要因素在于大夜班护士在接待患者后，在处理门诊输液医嘱的过程中未能核对出门诊肌肉注射医嘱。此时药物数量和实际数量之间本身存在差异，但未引起高度重视。为患者静脉输液后，家属反馈有药液未进行注射。白班护士再一次核对处方之后发现错误存在，为患者重新进行注射。此类事件产生的原因都是因为护士未能采取仔细核查措施，在今后的工作中，需要仔细地核对患者的门诊病历与用药情况，如果出现疑问需及时进行核查，对输液卡、药物进行仔细分析，再进行后续的工作。而针对近端原因，在医生下达医嘱之后，需要双人核对与签名，必要时应该和药房工作人员进行密切沟通，对药品、处方进行仔细分析。

第二起药名错误事件产生时值班护士未能仔细核对小安瓿全名，在配液过程中也未发现异常情况。在今后的工作中，主班护士在核对时要对药单、药液名称进行准确判断，如果发现异常需及时汇报并处理。

第三起给药剂量不足原因同样是因为当班护理人员未仔细查看病历与医嘱所导致。虽然患者体重出现变化导致药物剂量需更改产生了一定的影响，但护理人员全程未能够关注药物流程核对信息，没有关注医嘱日期和药物使用时间是否保持一致。所以在今后的类似事件当中，对于某些特殊药物的给药、配药工作，需要双人核对病例医嘱，从根源上避免此类事件的产生。

医院内部要培养护士的风险意识，意识到风险管理始终贯穿于护理工作的整个环节当中，让护理人员自觉执行各项规章制度和操作规程[2]。例如本次研究中提到的给药错误事件就可以被作为真实案例进行学习，在分析原因后了解可能造成的后果，达到引以为鉴的目的。在用药指导管理方面应该制定急诊科常用药物类型，按照专科进行分类，以便于在需要时能快速定位。对于某些特殊用药要求可以进行标注，按照分类情况指导临床用药。对于某些高危药品或特殊用途药品，采取金字塔分级管理模式，制定分级目录。医院内部加强轮转护士的入科教育强化急诊和常规药物应用，在与患者和医生进行沟通的前提下，保障护理工作有序开展[3]。即便发生给药错误后，护理人员也要秉承患者安全第一的原则快速采取补救措施，减少事件对患者产生的危害性，将风险降至最低程度，以期在今后的工作中进行持续性护理质量改进。

综上所述，在对患者实施药物治疗的过程当中需要进一步改进问题，加强护理人员的风险意识，严格按照各项规章制度展开各项工作，一方面保障药物核对流程的规范性，另一方面保障用药的安全性。

参考文献

谭然，曹英娟，郭卫婷，等.国内护士给药错误相关研究的计量分析与对策[J].护理研究，2019（15）：10.

刘俊俐，张贵清，胡海燕，等.鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策[J].当代护士旬刊，2016（12）：4.

王殿丽，郑铁龙，牛新萍.某医院门急诊药房605张退药处方分析及处理对策[J].社区医学杂志，2018，v.16（06）：43-44.