职工基本医疗保险基金结余引发的思考

阳婷婷

摘 要：职工医保基金是我国的一项重要福利政策，我国规定医保基金的管理应当遵循“收支平衡，略有结余”的原则，但从目前的情况来看，职工基本医保基金结余不断膨胀，这与“略有结余”的标准相背离。如果医保基金结余过多，不仅难以发挥医保基金的作用，还会导致大量的公共资金被浪费，从而降低医疗保障水平。因此，为了有效提高参保人员的医疗保障水平，有必要降低医保基金的结余，相关医疗保险机构要提高医保基金管理的效率与质量，确保医保资金的可持续发展。

关键词：职工基本医疗保险;基金;结余;类型;原因;控制建议

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）24-0044-02

城镇职工基本医疗保险是我国一项重要的社会保险制度，其主要作用是为了补偿参保人员由于疾病风险而产生的经济损失。城镇职工基本医疗保险的缴纳主要分为单位缴纳和个人缴纳，在缴纳之后会形成医疗保险基金，这样参保人员在患病后所产生的医疗费用，由医疗保险机构进行一定的经济补偿，可以有效减轻患者的经济负担。

相关数据公布显示，某地市在2019年全市职工基本医疗保险统筹基金结余量达到了4 000多万元，个人账户基金结余量也将近2 700万元，其中某县基金结余就占了全市基金结余的一半，其个人基金结余量也有240多万元。2015—2019年统筹基金累计结余9 852.76万元，个人账户基金累计结余1 365.39万元。根据《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的规定，除一次性预缴之外，根据城镇职工医疗保险基金结余的原则，其基金结余应当控制在6—9个月的支付范围内，如果超过了15个月的平均支付的水平，则判定基金结余过多，而如果低于3个月的平均支付水平，则判定基金结余不足。某县的月平均支付水平为350万元/月，按15个月计算为5 250万元，其统筹基金累计结余9 852.76万元，可支付28个月。

城镇职工基本医疗保险基金结余逐渐膨胀，因此受到了社会各界的广泛关注，导致医保基金结余膨胀的主要原因是医保基金管理的效率较低，使得医保基金结余规模越来越大。这样不仅会导致资金难以发挥其作用，而且会造成大量的公共资金被闲置和浪费，进一步减弱了参保人员的医疗保障功能。目前个人看病负担越来越大，在这样的情况下有必要降低医保基金的结余量，要采取有效措施提高医保基金管理的效率和质量，以此促进参保人员的医疗保障水平的提高。笔者将基于某地医保基金财务的视角，综合阐述自己对基金结余问题的一些看法与意见。

一、基金结余的类型

职工基本医疗保险基金结余的类型主要分为两种，分别是统筹基金结余和个人账户结余。

统筹基金主要指的是全体参保人员在缴纳医疗保险费用时，扣除个人账户基金之后所剩余的部分。统筹基金主要由社会医疗保险机构进行统一管理和调配，支出给那些需要享受待遇的参保人员。

个人账户基金指的是在用人单位及个人缴纳医疗保险之后，部分医保基金进入到个人账户中，这一部分就称为个人账户基金。个人账户基金的使用范围较广泛，目前常用于支付定点医疗机构门诊费、定点药店零售费用、定点医院住院及特定项目费用等。

统筹基金和个人账户应区分来看，统筹基金是现收现支，因此这部分的结余应适中，要始终保持在一个合理的区间内，而个人账户是累积制，随时可用，当年如果不看病就一直累积，一旦生病，随时可能花完。因此，以下观点皆从统筹基金结余来分析。

二、基金结余的原因

下页图反映了某县近几年基本医疗保险基金收入和支出的情况。由图可知，这四年职工基本医疗保险统筹基金结余率分别为45.62%、49.51%、46.98%、46.2%。可见，医保统筹基金始终处于一个较高的水平。分析其原因，具体表现为以下几个方面。

1.经济增长较快，收入大幅提高。由于前几年审计部门对某县的缴费基数进行审计后，审计整改报告要求有关单位的缴费基数必须与公积金的缴费基数统一，因此近几年缴费基数挖掘得比较到位，绝大部分缴费单位都在逐步与他们的公积金缴费基数靠拢，从而客观上增加了职工医保基金的收入。近四年，统筹基金增长率分别为16.29%、24%、14.14%、6.76%。

2.基金支付方式改变，控费成效大。前些年财政拨付的医保资金缺口严重，造成某县医院长期在一种低水平状态下的运行。通过2014—2017年对比分析发现，尤溪县某医院2017年较2014年住院基金支出增长40.05%;将乐县某医院2017年较2014年住院基金支出增长40.3%;明溪县某医院2017年较2014年住院基金支出增长61.2%;某县医院2017年较2014年住院基金支出增长18.69%。通过近几年医保支付制度改革，某县多渠道探索基金支付方式，其医疗费用得到较好的控制。

3.普通门诊报销门槛过高。2019年某县普通门诊统筹基金支出352万元，仅占全年统筹基金支出的14%。城镇职工普通门诊起付线为1 000元，一级医院统筹基金封顶线为1 800元，二级及以上级别医院封顶线仅为1 400元。对于一般城镇职工来说，普通门诊看病存在普遍性，但介于门槛过高、封顶线过低，一般人员不是达不到该门槛就是报销金额过低，费用大部分都要由自己承担，该报销政策如同虚设。在参保缴费上相对城乡医保来说缴费比例过高，导致职工满意度不高。

4.退休人员补缴机制不完善。参保人员达到法定退休年龄，职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的及从统筹区外转入的参保人员，在本统筹区实际缴费年限不足10年的，應按本人申报办理医保在职转退休手续时的上年度在岗职工月平均工资的60%为基数，一次性补足后，方可按规定享受职工基本医疗保险待遇。参保人员补缴的基本医疗保险费，全部进入统筹基金，不划入个人账户。该政策导致当年统筹基金收入突然增加，结余率过高。

三、控制职工医疗保险基金结余的建议

1.处理好基金结余率和待遇水平的问题。保证职工统筹基金处于合理水平，关键在于在基金运行风险和运行效率之间实现平衡。加强对基金收支、结余的分析，建立当期结余绝对数、当期结余率，累计结余绝对数、累计结余率等评价体系，合理调整基金报销比例、人均缴费基数等，兼顾基金的长期平衡。

2.加强资金结余的管理。针对资金结余过多的问题，为了进一步保证基金结余的安全，还需要加强基金结余的管理，需要采取有效的监督管理措施，管理好基金结余产生的利息。同时，应根据国家的相关规定，在保证基金结余安全的前提下，进行基金的保值和增值，要选择合适的投资方式和渠道，从而有效提高基金的价值。

3.适当降低缴存比例或提高报销待遇。多渠道探索基金支付制度，可适当降低普通门诊起付线或提高封顶线，或使当年没有生病报销的市民，可提取一部分用来支付下一年的体检费用，这样既提高了资金的使用率，也提升了广大职工的满意度。

4.建立完善的退休人员补缴机制。可参考社保退休机制，缴费年限不足25年的，以及从统筹区外转入缴费年限不足10年的，不予以一次性缴费，按序时进度缴费延长退休待遇。

总而言之，目前我国医疗保障水平不断提升，但同时也存在职工医保政策制度及管理效率低的问题，这使得参保人员的职工医保投入支出效益低于城乡居民医保，如果没有政府的有力支持，职工医保基金负担会越来越大。尤其是在老龄化问题不断加剧的情况下，城镇职工在未来退休之后所享受的医疗保障待遇将会大幅降低。因此，还需要对现行的职工医保政策制度进行优化调整，结合老龄化发展的态势，重视职工医保基金结余问题的处理，降低职工医保基金的结余率，提高基金的可持续发展水平。

参考文献：

[1]  徐春荣.城镇职工基本医疗保险基金结余的合理化控制[J].经营者，2016，（12）.

[2]  陈剑方.城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究[J].社会保障研究，2016，（2）.

[3]  杨一心，刘晓婷.对城镇职工医保基金结余的再认识[J].中国医疗保险，2019，（11）.