黑素瘤多学科诊治实施规范南方医科大学第五附属医院专家共识（2020年版）

陈倩宜，邹晓芳，范秀针，孙乐栋

（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部，广东 广州，510900）

皮肤黑素瘤是发生于表皮基底层的黑色素细胞的恶性肿瘤，严重威胁人类生命健康安全和生活质量。因其持续增长的发病率和死亡率、治疗效果不理想、转移和复发率高、给患者和社会造成了沉重的经济负担，恶性黑素瘤引起了越来越多的关注[1]。数据显示，目前恶性黑素瘤占全部肿瘤的3%，中国每年新增的恶性黑素瘤病例超过8000例。传统的“1对1”诊疗模式难以最优地解决患者的诊疗问题，多学科团队协同合作诊疗、为患者提供全方位精准治疗已成为不可逆转的趋势。

黑素瘤多学科诊治团队综合诊治模式是以多学科门诊和多学科会议等形式，相对固定的多个临床专科医师对黑素瘤患者的诊治方案进行讨论，制订出对患者最适合、最优的诊治方案，由一个临床专科予以执行[2]。南方医科大学第五附属医院黑素瘤多学科诊治团队于2019年上半年成立后，在中国抗癌协会皮肤肿瘤专业委员会专家的支持下规范化开展黑素瘤的多学科团队综合诊治模式的推广应用，逐渐形成了《黑素瘤多学科诊治实施规范南方医科大学第五附属医院专家共识》。

1 黑素瘤的临床分型

根据肿瘤形态，常分为Hutchinson黑素雀斑、浅表扩散性原位黑色素瘤和侵袭性恶性黑色素瘤。Hutchinson黑素雀斑病变局限于表皮内，常为单发，也可多发，是一种生长缓慢的原位黑素瘤，临床表现多为黄褐色、黑褐色或黑色的非对称斑片，色素不均匀，边缘呈花边状不规则并离心性向外扩大，常含有网状的色素沉着，在自行消退区域可见色素减退[3,4]。浅表扩散性原位黑色素瘤是最常见的类型，早期为类圆形黑色或黑褐色斑点，逐渐增大形成边界不清、形态不规则的浸润性斑块。表面可有糜烂、溃疡、结节等。肢端原位黑色素瘤在中国人中比较常见，发病部位多集中于手足部位。早期多为黑褐色斑疹，发展为浸润性斑块、结节，发生于甲下者可见甲板断裂、肥厚、破坏。晚期可出现蓝色或黑色结节，表面可有糜烂、溃疡，易发生骨转移或淋巴结转移。侵袭性恶性黑色素瘤则主要分为四型。恶性雀斑样黑素瘤是由恶性雀斑样痣发生侵袭性生长而来。常在原有损害的基础上出现一个或数个蓝黑色结节，生长缓慢，5年生存率较高，可有80%-90%。浅表扩散型恶性黑色素瘤由原位浅表扩散型原位黑色素瘤侵袭性生长而来，表现为原有斑块基础上出现结节、溃疡、糜烂、出血等。5年生存率较高，可达70%。

肢端黑素瘤型由肢端原位黑素瘤侵袭性生长而来，在原有色素斑上出现丘疹、结节、破溃，早期就易发生转移，5年存活率较低，仅有30%。结节性恶性黑素瘤的发病率较低，初多为隆起性斑块或结节，迅速增大，发生转移较早，预后差。此外，临床上还可以见到变异型黑素瘤，如无黑素性黑素瘤、息肉状黑素瘤、疣状黑素瘤、炎症性黑素瘤等[5]。

2 黑素瘤的诊断

病理学检查是确诊黑素瘤的金标准。不同类型的恶性黑色素瘤的组织学稍有差异，基本所有黑素瘤均有以下病理表现：表皮和真皮交界处黑素细胞增生活跃，并出现有丝分裂，并伴有淋巴细胞和（或）浆细胞增多，以及肿瘤破坏导致的真皮改变。病理学评估相关肿瘤指标（循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、微RNAs）、蛋白质学、全基因测序等能够准确地预测早期黑素瘤的预后或评估肿瘤转移的潜在可能，并为下一阶段的治疗决策提供合理依据。为了降低误诊的风险和给予患者最佳临床决策，临床医生需要意识到病理评估的潜在陷阱和局限性。特别是对于年龄小于40岁和肿瘤早期阶段的患者，术前应组织病理学专家对皮肤黑素瘤进行复查，可能有助于改善预期的预后以及建议的切除的切缘大小和前哨淋巴结活检（SNB）适应症改变，尤其是在年龄小于40岁和肿瘤早期阶段的患者[5-8]。

3 影像学诊断

早期未发生转移时恶性黑色素瘤X线、CT或核磁意义检查不大，若发生转移可根据患者出现的其他系统症状进行X线、CT或MR的筛查。对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部的黑素瘤，应注意行盆腔影像学检查(B超、CT或MRI)了解髂血管旁淋巴结情况。CT无明显特征性表现，平扫时一般表现为类圆形、团块状高密度影或稍高密度影。增强扫描后，肿瘤呈轻至中度均一强化或环状强化。典型的黑素瘤富含黑色素，表现出顺磁性，导致T1和T2弛豫时间缩短，故在MRI上呈短T1、短T2信号，具有一定的临床意义。若经济情况好的患者可以行PET-CT检查，特别是对原发灶不明的患者。

4 分期评估

南方医科大学第五附属医院目前采用的是国际通用的美国癌症联合委员会(A-JCC)2010的临床及组织学分期分类标准，指导对黑素瘤的预后评估及治疗处理。如下表所示

表1 美国癌症联合委员会(A-JCC)2010的临床及组织学分期分类标准

5 治 疗

5.1 外科治疗

不管是早期的黑素瘤还是局部进展期，甚至已有远处转移，外科手术都是提高患者临床预后的主要治疗手段[1]。近年来，随着小分子靶向治疗、免疫靶向治疗等多元化治疗手段的进步，皮肤黑素瘤的手术适应症的选择应更加谨慎，需要在术前进行全面的评估，以免对患者造成额外的损伤。建议在术前综合考虑转移脏器的数量、手术切除的可能性、肿瘤倍增时间、无病间隔、血清乳酸脱氢酶水平和对全身治疗的反应等决定是否手术治疗。确定手术治疗后，切除正常皮肤的范围一直是外科治疗关注的焦点。我们目前遵循NCCN建议，原位癌在肿瘤边缘旁开0.5至1cm；皮损厚度小于等于1mm,则旁开1.0cm。大于1mm小于等于2.0mm为1-2厘米，大于2mm小于等于4.0mm者为2.0厘米，大于4mm者为2.0厘米[1,9]。由于切除深度尚无标准化建议，我们建议原位者应切除皮下组织。侵袭性黑素瘤则应完整切除皮肤、皮下组织到深筋膜层，不需要切除深筋膜。但如果病变累及到深筋膜，需将筋膜和潜在的组织一并切除[1]。转移性病灶切除术后复发常见，可以进行再次切除。

5.2 内科治疗

根据NCCN指南，一线治疗推荐达卡巴嗪（DTIC）单药、替莫唑胺（TMZ）单药治疗，或DTIC/TMZ联合顺铂；二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂治疗。新的治疗药物，如替莫唑胺和福莫斯汀可透过血脑屏障，欧美应用较多。

5.3 干扰素治疗

经典的干扰素辅助治疗可降低复发的风险，然而干扰素治疗带来的副作用一直广受争议，也限制了其应用。

5.4 免疫治疗

随着单克隆抗体投入临床应用，纳武单抗（NIVO）与伊匹木单抗也开始逐步应用于恶性黑色素瘤的治疗，近期的研究发现纳武单抗（NIVO）治疗效果明显优于伊匹木单抗[10-12]。

5.5 靶向治疗

BRAF基因突变使MAPK通路过度激活，是导致黑色素瘤发生以及侵袭转移的重要机制之一，BRAFi联合MEKi用于BRAF突变的晚期黑色素瘤患者，快速起效明显，并有效提高患者的无进展生存期随着新型BRAF 抑制剂（BRAF inhibitor，BRAFi）联合MEK抑制剂（MEK inhibitor，MEKi）问世，三期临床发现新型BRAFi联合MEKi：恩可非尼（encorafenib）+比尼替尼（binimetinib）将PFS从过去的9～11个月延长到近15个月，中位OS达到3年[13,14]，进一步提高了靶向治疗的疗效。但是靶向治疗的短板即临床疗效持续时间较短以及爆发耐药的问题，仍是目前的挑战。

5.6 放射治疗

放射治疗效果不甚理想，目前主要应用于骨转移或神经系统转移患者，常用方式有粒子束照射，高能量X线等。

5.7 中医中药治疗

辩证论治，如气滞血瘀证可使用桃红四物汤加减，淤毒炽盛证可予五味消毒引加减，气血两亏证则于八珍汤加减，肾气亏损证于六味地黄丸汤加减。可辅以艾灸、针灸、中药熏蒸等传统治疗。

6 定期规范随访

减少复发，提高患者生存质量，减轻心理压力，延长生存期。强化恶性黑素瘤患者的健康教育，建立完善患者健康档案，关注患者术后心理状态，定期心理疏导和实行医院-社区-家庭三位一体照护等。此外，需要根据患者的肿瘤分期进行长期随访。

编写组成员

顾问：

荣城（广州抗癌协会）

廖元兴（南部战区总医院）

周再高（南方医科大学南方医院）

邓列华（暨南大学附属第一医院）

专家组成员：

孙乐栋（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

钱 毅（南方医科大学第五附属医院院办）

张克勤（南方医科大学第五附属医院肿瘤科、放疗科）

宋国军（南方医科大学第五附属医院影像科）

范义湘（南方医科大学第五附属医院核医学科）

邱建民（南方医科大学第五附属医院超声医学科）

李继生（南方医科大学第五附属医院病理科）

邹杏坚（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

学术秘书：

邹晓芳（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

范秀针（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

陈倩宜（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

工作秘书：

熊 丹（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）

邓好婷（南方医科大学第五附属医院皮肤医学部）