难愈性伤口护理会诊流程的循证改进

魏惠燕，胡宏鸯，汤磊雯，黄 晨，吴巧玉，陈芳芳，李爱妮，万方圆

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

难愈性伤口是指由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻、愈合时间超过两个星期的伤口，包括压力性损伤、糖尿病足、静脉性溃疡、外伤所形成的肉芽创面损伤、Ⅲ度烧伤或烫伤创面、切口严重感染、肠瘘等[1]。难愈性伤口因愈合周期长，愈合过程会呈现不同的组织形态和特点，需要动态评估伤口的状况，才能实施相应治疗。临床上，难愈性伤口的诊治一般是通过护理会诊实现，由临床医生或护士发起会诊需求，由伤口专科护士为患者制定阶段化个性化的治疗方案，再将相关内容记录并交由病房医生或护士实施[2]。现阶段，护理会诊通常是依托电子病历中的会诊系统进行，并不能满足伤口护理这类实践性强、操作复杂且信息量大的护理会诊需求。本研究采用循证方法，通过查阅文献，并对文献进行评价，综合专家和临床医护意见及患者需求进行循证改进，开发难愈性伤口护理会诊可视化信息平台并予以应用，收到较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法选取内分泌科、ICU、心内科、血管外科、神经外科、肿瘤科共6个难愈性伤口常见科室的临床护士为研究对象。纳入标准：工作1年以上，愿意配合本研究各项工作。排除标准：前期已接受过难愈性伤口诊疗规范培训，不直接参与患者临床治疗。符合纳入、排除标准护士61人，按照工号从小到大排列并按顺序编号，奇数编号为对照组，偶数为观察组。对照组31人，工龄(5.29±5.16)年，其中责任组长8人、责任护士23人，主管护师8人、护师14人、护士9人；观察组30人，工龄(5.98±4.94)年，其中责任组长9人、责任护士21人，主管护师10人、护师13人、护士7人。两组护士的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用原有电子护理会诊系统和模式，由伤口专科护士进行伤口会诊，会诊过程专科护士对当班临床护士行操作演示，操作结束回复会诊意见，由当班临床护士根据电子护理会诊单的内容，通过口头描述和查看电子护理会诊系统进行连续4～6人班班交接处理。观察组采用循证改进后的护理会诊可视化信息管理平台和模式。

1.2.1问题确立

成立循证小组，成员共11人，除项目负责人外，其余小组成员2人一组，每组分别担任循证护理的五个步骤(问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践、效果评价)的阶段负责人，负责阶段任务的分工和进展，所有成员共同参与整个项目的每个阶段，组员均为医院循证委员会骨干成员，经过系统的循证培训，具有良好的科研能力和较强的外语水平。循证小组针对难愈性伤口护理会诊的现状，根据各类难愈性伤口的特点及进展，联系实际工作情况，按照循证护理原则[3]，建立PICO模型。P(population)：临床医护人员；I(interventions)：改进后的难愈性伤口护理会诊方式；C(comparisons)：现有的难愈性伤口护理会诊方式；O(outcomes)：加强信息传递的有效性，提高临床医护人员难愈性伤口护理的操作能力。

1.2.2证据综合

1.2.2.1 检索策略

文献纳入标准：国内外发表的难愈性伤口的护理会诊(包括换药流程、方法、效果等)相关的中英文文献。排除标准：通过各种渠道检索无法获得全文或仅有摘要，信函通知，质量评价为C级的文献，中英文之外的文献等。国内数据库主要检索了中国知网(CNKI)、维普、万方和中国生物医学文献数据库(CBM)；国外数据库主要检索了Cochrane、PubMed、Medline、Embase、JBI、Ovid。检索时间为2005年1月至2016年12月。中文数据库的检索词为“难愈性伤口”“慢性溃疡”“体表慢性溃疡”“压疮”“教学培训”“会诊”“信息传递”“操作技能”“皮肤管理”；外文数据库的检索词为“chronic wound”“venous ulcers”“teaching”“education”“consultations”“information transfer”“manipulative skill”“skin management”等。采用关键词与主题词相结合的方式进行检索，同时追溯纳入文献的参考文献。

1.2.2.2 检索结果

通过数据库共检索到8 182篇相关文献，经泛读后剔除相关性小、重复或低质量文献；剩余57篇经全文通读、小组讨论，最后筛选出与项目相关性最强的文献29篇，其中中文文献21篇，英文文献8篇，文献检索及筛选结果见图1。对纳入文献采用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法[4]进行评价。循证小组成员2人一组，负责4～7篇文献，对每篇文献进行独立分析，各自完成文献质量评价和证据级别评定后，进行交叉核对，如有分歧或疑问讨论协商判定或请第三方裁决，最终形成统一意见。

1.2.2.3 专家意见

邀请5名临床专家进行面对面交流，其中包括2名国际肠造口治疗师、1名皮肤科专家、1名护理信息专家、1名护理管理专家，主要就难愈性伤口护理会诊可视化信息平台的科学性和操作的可行性进行探讨。共形成5条意见：评估内容包括全身及局部，能提取影响因素；有最新的伤口诊治理念，伤口进展必须进行有效记录，图文并茂；在现有的医院信息平台上拓展模块，可自动提取一些相关信息，再根据伤口治疗特殊性设置项目；充分利用床边现有的多媒体设备，如手持终端(PDA)、平板电脑；提供临床使用的便捷性和有效性。

图1 文献检索及筛选结果

1.2.2.4 临床医护人员意见与建议

实地调查5名伤口专科护士和25名难愈性伤口高发科室临床医护人员，了解难愈性伤口护理会诊的工作方式及需求，总结出难愈性伤口护理会诊与交班的现状及存在问题。专科护士的观点主要有：会诊系统的记录需便捷、全面；通过会诊系统，操作方法能有效传递；减少同一方案的重复会诊；会诊系统可以提供给临床医护人员有效的指导。临床医护人员的意见和建议为：会诊意见应清晰可理解，会诊信息能有效传递，操作实施有把握，能获得患者及家属的认可。

1.2.2.5 患者需求

小组成员通过访谈方式，调查了难愈性伤口患者及家属对治疗过程的意见和建议，并记录需求。采用“亲和图法(KJ法)”对收集到的资料加以归纳整理[5]，并按“柏拉图法则”，取前80%患者及家属的需求点予以采纳。归纳总结发现患者及家属希望获得临床专家的持续关注和最大支持，对难愈性伤口的需求主要集中在同质化诊疗、快速康复和节省费用等方面。

1.2.3证据总结

通过对纳入文献的转译评鉴，总结出难愈性伤口护理会诊改进的相关证据，见表1。

1.2.4循证改进实践

1.2.4.1 护理会诊可视化信息平台内容的构建

通过对纳入文献的评价与转化，并结合临床专家和临床医护人员的意见以及患者的需求，完善难愈性伤口护理可视化信息平台的内容。平台的具体内容包括患者信息评估模块、方案制定及实施模块、信息交互模块。患者信息评估模块：患者一般信息采集子模块，包括患者姓名、性别、年龄、活动状态、伤口部位、发生时间、首次干预时间、历次干预方法、伤口的诊断等，可分别记录在该模块中；伤口评估子模块，基于慢性伤口相关的全身和局部因素，设计完整的评估表，包括有无影响伤口愈合的伴发疾病及用药情况，利用伤口评估三角[6]，通过伤口、伤口边缘、伤口周围皮肤三方面来评估伤口大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管、伤口组织形态、肉芽组织是否正常，渗出液的量、气味、性质，伤口边缘有无表皮移行、有无增厚、内卷，伤口周围组织温度，是否水肿、发红、色素沉着及皮肤干燥等情况。方案制定和实施模块：基于伤口床准备的TIME原则[7]，湿性愈合理念和新型敷料的临床应用，设计伤口处置方案记录表，记录处置前伤口的状态、处置方法及理由、下一步建议等，利用拍照或摄像系统，结合文字描述将伤口处置方法按照先后顺序记录到界面，包括伤口的状态、所选择的方案、该方案的具体操作步骤、操作完成后的状态等。信息交互模块：借助该模块，伤口专科护士与临床医护人员之间、临床医护人员班与班之间的交接无需交待伤口具体情况及会诊细节，当需要进行伤口管理和处置时，临床医护人员可以随时在平台中查看，即保证了信息被完整传递的同时，也节省了交班的时间；同时模块设置了信息化的反馈和提醒子模块，伤口专科护士也可以通过系统追踪和监控患者伤口状态，并与临床医护进行沟通，同时根据专科护士制定的换药频率，设定提醒日期，通过推送消息，提醒临床医护人员处理，提醒专科护士进行随访和调整方案，保证伤口治疗的连续性。

1.2.4.2 难愈性伤口护理会诊临床实践

修改难愈性伤口护理会诊流程，将信息平台的使用写入流程，并形成制度，经医院领导审核批准后纳入医院制度中，保证临床实施的有效性。将难愈性伤口护理信息系统嵌入院内局域网电子信息系统前，采用模拟教学法，在示教室对难愈性伤口常见科室的临床护士集中培训。培训后将护理会诊可视化信息管理平台和模式应用到临床实践中，由伤口专科护士会诊，使用PDA开启结构化护理会诊界面，操作前进行伤口评估及记录，并制定伤口处理方案及记录，操作过程对当班临床护士进行操作演示，并采用PDA拍摄操作步骤，会诊记录在操作结束的时候同时完成，由临床护士根据护理会诊可视化平台中的内容进行连续4～6人班班交接，临床护士也可以在工作间隙、操作前对操作方法进行学习。

1.3 效果评价

伤口专科护士制订定统一的考核评分表，针对难愈性伤口换药流程中每个步骤的重要性设置分值及评价标准，根据每个步骤护士操作能力给定分值，包括换药操作准确性和信息传达准确性，总分100分，由伤口专科护士分别对两组护士进行考核。考核时记录护士在逐级交接班中的位置，通过对比前后2名护士的得分，评估信息传递的有效性。

2 结果

两组护士在伤口专科护士会诊后，首次及总体的操作能力得分比较见表2。按各次交接分层对比发现，在连续交接班过程中，观察组护士操作能力得分曲线基本稳定在90分以上，而对照组会随着交班次数的增加，得分逐渐下降，尤其是在第5次交班后，有大幅下降过程，各次交班护士操作能力比较见图2。

表2 两组护士在伤口专科护士会诊后

图2 各次交班护士操作能力比较

3 讨论

3.1 难愈性伤口护理会诊流程的循证改进对临床护士换药操作能力的影响

现阶段，国内伤口专科护士相对缺乏[8]，针对伴有难愈性伤口的住院患者，通常采取的是专科护士会诊的模式。本研究基于循证，改进了难愈性伤口护理会诊流程，并通过实践验证了应用难愈性伤口护理会诊平台，可以更准确、更全面地传递专科护士的会诊信息，保证伤口护理工作的连续性、整体性、安全性。 教育心理学研究结果显示，就学习效率而言，视觉占83%，听觉占11%，而视听觉器官并用，其获取知识的效率可高达94%[9]。护理会诊可视化信息平台不仅包括了静态的病案信息，还利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，构成多媒体的综合系统[10-11]，可以提高信息传递的效果。研究结果显示，专科护士首次与当班临床护士的交接班后，观察组操作能力评分为(97.1±3.2)分，高于对照组的(88.3±7.9)分。总体操作能力评分观察组为(94.0±8.4)分，高于对照组的(79.0±10.8)分，比较差异有统计学意义(P<0.05)。在后续班班交接过程中，观察组操作分数较稳定，而对照组随着交班人次的增加，操作能力逐渐下降，即信息传递的班次越多，效果越差。表明通过难愈性伤口护理会诊可视化信息平台可以更准确更全面地接受专科护士的会诊信息，使专科护士的伤口治疗方案有效地落实，多次交接班后仍保持较高的准确性，保证了临床护士换药操作能力的同质化。

3.2 未来研究方向

下一步，研究团队计划将难愈性伤口护理会诊可视化信息系统嵌入院内局域网电子信息系统中。利用信息技术将电子病历中静态的病案信息文本与图像、声音结合起来，构成多媒体图文化的综合电子病历，帮助临床医护人员全面掌握伤口的治疗方案并传递、随时获取诊治方法、及时与专科护士沟通交流。专科护士需针对难愈性伤口操作性强、信息量大的特点，制定出伤口床准备的管理方法和评价指标，提出主要病因、处理措施及作用、预期临床效果，为临床医护人员在伤口护理和管理方面提供标准化指导。