基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察

范小清，薛盛龙，金丽清，杨玲玲

龙港市人民医院，浙江温州 325802

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是当今临床常见的心血管疾病之一，也是全球性的公共健康问题，具有患病率高、病死率高、再住院率高三大特点，成为社会巨大的经济负担[1]。以运动为核心的心脏康复可降低CHF患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量[2]。CHF患者运动康复已经得到国际专业协会的推荐[3]。移动医疗技术本质上是基于智能手机等移动终端系统所支持的一种医疗健康管理APP，为家庭心脏康复指导提供了一种新途径。现阶段，我国CHF患者心脏康复仍处于起步阶段，仅在少数地区开展。本研究将基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复应用于CHF患者，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年6月至2019年5月收治于龙港市人民医院的CHF患者作为研究对象。纳入标准：符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南诊断标准[4]，心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数(LVEF)<45%，病情稳定1个月以上，有安装了安卓系统的手机且具有使用智能手机能力，年龄40～80岁。排除标准：伴有未控制的高血压、严重室性心律失常、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉狭窄、心内或深静脉血栓、严重肺部疾病及其他原因运动禁忌者。本研究已获得医院伦理委员会批准。最终纳入患者88例，所有患者均签署知情同意书，用随机数字表分为对照组与观察组各44例。对照组男24例、女20例，年龄(57.32±8.10)岁，心功能分级Ⅱ级30例、Ⅲ级14例；观察组男23例、女21例，年龄(56.25±8.90)岁，心功能分级Ⅱ级28例、Ⅲ级16例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

出院后给予患者CHF常规治疗及家庭心脏康复，包括规律服用β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、醛固酮受体拮抗药等，给予减轻体质量、改变膳食习惯、戒烟等指导；出院前根据心电图运动平板试验按Bruce方案或症状限制性方案[5]制订个体化的运动处方，采取快走或慢跑的有氧运动形式，运动时间为30～60 min/次，每周3～5次，并以心率及Borg自感劳累分级评分[6]为标准确定运动强度，运动时目标心率=静息心率+(最大运动心率-静息心率)×0.4，逐步递增[7]。 通过电话咨询或门诊随访进行家庭运动康复指导。

1.2.2观察组

出院后在CHF常规治疗的基础上进行基于移动医疗技术(运动康复APP)指导下的家庭心脏运动康复训练。

1.2.2.1 软件设计

设计基于安卓系统的智能手机运动康复APP，具有以下功能模块：数据读取模块，能实时读取智能手环的各种运动数据，如心率、运动速度、运动时间等参数；运动处方模块，可设定运动强度、运动频率、运动时间、最高心率、每周运动课程安排及闹钟提醒；运动指导模块，在患者运动过程中语音提示当前运动速度、心率、加速或减速提醒、运动节奏调整等；远程指导模块，患者手机APP可自动上传各种运动参数到医院心脏康复中心，心脏康复中心可根据患者的实际运动情况及时调整运动处方；健康宣教模块，定期接收医院康复中心推送的康复教育知识。该运动康复APP软件由家庭心脏运动康复训练研究团队(心血管内科主任医生1人及具有10年以上专科工作经验的护士3人组成)及信息科工程师共同设计，由信息科负责软件调试、运行及系统维护。

1.2.2.2 APP指导下的家庭心脏运动康复训练

患者出院前由研究团队内护士协助患者安装运动康复APP，并教会患者使用。运动过程由APP全程指导，患者佩戴耳机及具有监测心率功能的智能手环，根据APP语音提示节奏进行热身运动、正式运动及整理运动，在正式运动过程中，软件自动获取患者的实时运动心率，并根据预先设置的目标心率，结合患者劳累程度，通过语音提示患者加快或减慢步行速度。患者根据自身情况选择运动时间和强度。心脏康复中心通过移动终端反馈的各项实际运动线上数据进行远程指导及健康宣教，康复团队通过分析反馈数据及时调整运动处方；如患者未完成运动计划，则进行远程提醒，以督促患者完成训练。

1.3 评价指标

1.3.16 min步行试验(6MWT)

6MWT用于评价心力衰竭的治疗效果,让患者在平直的走廊,以能耐受的最快速度行走,测定其6 min步行的距离,步行距离<150 m为重度心力衰竭,150～450 m为中度心力衰竭,>450 m为轻度心力衰竭[8]。两组患者出院前及干预12周随访时由2名护士进行测试，记录2次步行距离作为运动康复效果的评价依据。

1.3.2明尼苏达州心功能不全生活质量量表(MLHFQ)评分

MLHFQ包括身体领域(8个问题)、情绪领域(5个问题)及其他领域(8个问题)，共21个问题 ，采用 Likert 6计分法，0分表示心力衰竭对患者无影响，5分表示心力衰竭对患者影响很严重，量表总分0～105分，分数越高，表明心力衰竭患者生活质量越差[9]。两组患者在出院前及干预12周随访时由护士指导阅读量表的每个问题，患者在每个问题结果的选项(0，1，2，3，4，5)上划圈，收回量表统计分值做好记录。

1.3.3心脏功能指标检查

两组患者出院前及干预12周随访时进行心脏功能指标检查：N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)；心脏彩色超声检查记录左心室舒张末期内径(LVEDD)、LVEF。根据上述指标数据评定患者运动康复效果。

1.3.4运动康复训练依从性

对照组通过定期电话随访或门诊复诊询问患者运动处方完成情况，观察组根据软件后台上传显示的运动处方规定运动量的完成情况，对患者进行运动康复的依从性评定，完成80%以上为依从性良好，完成50%～79%为依从性一般，完成50%以下为依从性差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者6MWT及MLHFQ评分比较

出院时两组患者6MWT及MLHFQ评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预12周后观察组患者6MWT及MLHFQ均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 两组患者心脏功能指标值比较

出院时两组NT-proBNP、LVEDD、LVEF指标差异无统计学意义(P>0.05)；干预12周后观察组NT-proBNP、LVEDD、LVEF指标值均优于对照组，比较差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

2.3 两组患者运动康复依从性比较

观察组运动康复依从性明显高于对照组，经比较差异有统计学意义(P=0.001)。见表3。

表1 两组6MWT及MLHFQ评分比较

表2 两组NT-proBNP及心脏彩色超声检查比较

表3 两组运动康复依从性比较

3 讨论

3.1 基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复能提高患者6MWT距离和生活质量

CHF患者活动时容易出现气促、心悸、疲乏等症状，时常不敢运动，导致运动耐力下降，并且CHF患者生活自理能力差，病情反复、再入院率高，患者心理压力大，导致生活质量下降。一项纳入11项随机临床研究、729例CHF患者的荟萃分析显示运动康复可降低死亡风险达39%[10]。随着移动终端如智能手机的日益普及，本研究通过设计并教会患者使用运动康复APP进行在线家庭心脏康复运动指导以及相关健康自我管理知识推送，为患者提供在线咨询；佩戴智能手环能获取心率等各项运动参数，可以动态监测患者在活动锻炼时的心率，并有较好的准确性。本研究通过运动康复APP指导患者进行家庭心脏康复12周后，观察组6MWT平均距离明显优于对照组，MLHFQ评分值明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2 基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复能改善患者心脏功能

NT-proBNP、LVEDD、LVEF这些指标都用于心脏功能的监测和预后判断,其中NT-proBNP作为多肽类激素，由心室心肌细胞分沁并反映心室张力，与机体心室压力、激素调节系统、呼吸困难程度等有直接联系，NT-proBNP水平的变化可有效反应机体的心力衰竭程度；LVEF反映心脏收缩能力和储备功能，随着心脏功能的改善，LVEF随之升高。本研究结果显示，进行家庭心脏康复12周后检测，观察组 NT-proBNP和LVEDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，表明基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复运动能有效改善患者心脏功能。

3.3 基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复能提高患者心脏康复依从性

CHF患者常规家庭心脏康复缺乏医务人员实时指导，依从性较差，并且患者不能正确的掌握运动量，影响运动康复效果。基于移动医疗技术指导的家庭远程心脏康复能解决患者参与家庭心脏康复的大部分障碍[11]，后台系统实时读取智能手环的运动心率、运动速度、运动时间等参数，根据预先设置的运动处方，全程指导CHF患者的运动康复训练计划，根据患者的运动心率实时调整运动量，充分达到运动效果。同时，运动康复APP的自动提醒、督促、远程指导及心脏康复知识的推送等功能，让患者易于接受，从而提高运动依从性。表3结果显示，干预后，观察组运动康复依从性优于对照组(P<0.01)，表明基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复能提高患者心脏康复运动依从性。