护士主导式拓展化作业管理疗法在脑卒中偏瘫患者中的应用研究

夏小芳，李丽华，许彩云

瑞安市人民医院红十字分院，浙江瑞安 325200

脑卒中系临床多发常见病种，是对我国民众健康威胁巨大的三大病种之一[1-2]。临床上以偏瘫形式出现，严重影响患者日常生活能力及生活质量[3]。现阶段脑卒中偏瘫患者的康复护理侧重于基本运动康复，而对于如何协助患者将其所获基本康复能力转化成日常生活作业能力、对患者生活方式与生活意志重建干预的关注度较少。护士主导式拓展化作业管理疗法是指以护士为主导，开展形式多样、重点突出、个性化鲜明的作业管理疗法。2018年9月至2019年2月，瑞安市人民医院红十字分院康复医学中心尝试采用护士主导式拓展化作业管理疗法对脑卒中偏瘫患者实施干预，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018年1月至2019年2月住院治疗的脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准：满足脑卒中诊断标准[4]并经由颅脑MRI/CT确诊，脑卒中后意识清楚且生命体征平稳2周以上，经康复科医生评估后确认可配合康复训练，一侧肢体功能障碍，确认患者及家属拥有微信沟通设备、网络条件及有效使用能力。排除标准：脑卒中处于急性期，患者昏迷、生命体征不稳、不能耐受康复治疗、并存认知精神情感障碍及心肺肾严重疾病和有恶性肿瘤史。脱落标准：干预期内死亡、失联、中途退出。本研究方案已报请医院伦理委员会审核并获实施批准，患者知情同意。纳入患者88例，以2018年1月至8月实施常规康复训练及作业治疗的44例患者为对照组，2018年9月至2019年2月实施护士主导式拓展化作业管理疗法的44例患者为观察组，干预期间未发生脱落病例。对照组：男24例，女20例；平均年龄(49.36±10.84)岁；脑梗死23例，脑出血21例；左侧偏瘫20例，右侧偏瘫24例。观察组：男25例，女19例；平均年龄(49.95±10.67)岁；脑梗死24例，脑出血20例；左侧偏瘫21例，右侧偏瘫23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。

1.2 康复干预方法

1.2.1对照组

接受常规康复训练及作业治疗，以患者肢体瘫痪分期、肢体活动范围为康复护理方案制定依据，以康复治疗师为主导，护士为辅助，开展作业疗法，包括上肢推举训练器、木钉板训练与滚筒训练、推磨砂板训练、腕关节诱导器、推球拣物、手精细功能训练(拧螺丝帽，串珠)等，以及进食、洗漱、穿衣等日常生活能力训练，作业疗法与生活能力训练每日1次，30 min/次，干预时间为1个月。

1.2.2观察组

在对照组基础上加用护士主导式拓展化作业管理疗法。成立护士主导式拓展化作业管理疗法小组，成员包括康复科护士长(组长)1人，负责方案拟订、同质化培训与质量控制；护师以上职称的责任护士(组员)8人，负责拓展化作业管理疗法的具体实施；具备中级职称的康复科医生和治疗师(顾问)各1人，负责对入组患者进行筛选，训练过程中提供可行性建议，解决实施中疑难问题。通过集体讨论拟定拓展化作业管理疗法主题及内容，包括作业疗法形式的拓展、重点的拓展与个性化的拓展三个主题与内容。

1.2.2.1 形式的拓展

形式的拓展为每月主题式生活重整作业疗法。基于生活重整理念并结合我国传统节日，设计主题作业疗法，每月1次。一月主题“元宵喜相逢”，二月主题“阖家团圆聚”，三月主题“开春说唱会”，四月主题“活力橡皮泥”，五月主题“蔬果总动员”，六月主题“端午粽飘香”，七月主题 “巧手剥毛豆”，八月主题 “童趣大拼图”，九月主题 “中秋涂鸦秀”，十月主题 “重阳插花秀”，十一月主题“小雪话丰年”，十二月主题“冬至团圆饺”等，均安排于每月最后一周的周五进行。以九月“中秋涂鸦秀”为例，九月初由责任护士于科室健康宣教栏、本项目专用微信群(于入组时将患者加入微信群内，微信群由责任护士进行维护)进行活动预告发布，使组内患者均知晓具体流程。主题作业疗法前1 d，护士准备好活动用物，包括手套、彩纸、蜡笔、水彩笔、双面胶、剪刀等；治疗当日责任护士引导患者按要求完成中秋涂鸦任务，然后进行作品展示与评选，设置最佳作品奖与最佳努力奖，请参与者就活动感想进行表述与交流。患者根据入组所在月份参加相应的主题训练活动。

1.2.2.2 重点的拓展

重点的拓展为每周重点循环式日常生活能力训练。以周为单位设计日常生活能力训练重点项目，第1周以床椅转移训练为重点，接下来的3周分别以衣物穿脱、室内步行、上下楼梯训练为重点，每日1次，每次训练时长15～30 min，在主要照顾者安全陪护下实施。每日下午，责任护士组织患者完成常规康复训练任务后于作业治疗室集中，围绕本周重点训练内容进行集中训练指导，不便于至作业治疗室参与集中训练者，由责任护士据其实际状况在病房内完成每周日常生活能力重点训练项目。

1.2.2.3 个性化的拓展

个性化的拓展为患者每日完成常规康复训练任务返回病室后，由责任护士依据其肢体功能现状进行个性化室内日常生活训练指导，包括如厕、进食、洗漱等，并对存在上述功能障碍的患者开展呼吸、吞咽、膀胱康复等个性化专项康复训练。

1.3 评价指标

1.3.1患者日常生活能力评分

以Barthel指数量表[5]为日常生活能力的评定工具，包括洗澡进食、穿衣修饰、大小便控制与如厕、上下楼梯、平地行走及床椅转移等10项内容，依患者需帮助程度计为0～10分，总分值0～100分，得分越高提示日常生活能力越佳。于入院当日及干预1个月后由责任护士进行评价。

1.3.2患者生存质量量表评分

以卒中专门生存质量量表[6]为生存质量评定工具，评定内容涉及12个领域、49个条目，从患者的人际沟通与家庭关系、自理能力与情绪管理、工作能力与社会活动能力等方面加以评定，各条目均以1～5分计，总分49～245分，得分越高提示其生存质量越佳。于入院当日及干预1个月后由责任护士进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后日常生活能力比较

干预前两组患者Barthel指数评分均处于较低水平，比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组Barthel指数评分均有提升，观察组评分显著高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后Barthel指数评分比较

2.2 两组患者干预前后生存质量评分比较

干预前两组患者生存质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者生存质量评分显著高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后生存质量评分比较

3 讨论

3.1 护士主导式拓展化作业管理疗法能提高脑卒中偏瘫患者日常生活能力

脑卒中渡过急性期得以幸存后并存各类功能障碍者为数众多，因中枢神经元受损，仅以药物干预很难获取积极的康复结局，康复功能训练在脑卒中偏瘫患者康复体系中具备针对性强、自然性高、有效发挥患者主动康复潜能、推进心身共同康复的双重积极性，故成为降低脑卒中偏瘫患者致残率与致残程度中不容小视的重要手段。适宜的作业疗法对于脑卒中偏瘫患者康复效果举足轻重[7]，生活意志、生活能力、生活方式三元合一重建式脑卒中作业疗法注重对脑卒中患者基本能力、内在意志、生活模式的同步重建，康复效果更佳[8]。但常规康复模式未能将三合一康复理念应用于护理实践之中，脑卒中偏瘫患者住院时仅能于有限时间与固定场所内开展康复训练，其余时间处于康复训练空白或低效期，易影响康复效果。本研究采用护士主导式拓展化作业管理疗法对脑卒中偏瘫患者实施干预，基于三元合一式重建目标，充分考虑护士的主动性与护理潜能，通过对作业疗法形式的创新、重点的强化、个性化专项康复训练等，对常规脑卒中偏瘫作业疗法做出了科学合理拓展，并由责任护士进行主导，设计了多个趣味合宜的主题式作业治疗活动,不但重视对患者理解与记忆力、计算能力与反应力、执行能力等的综合锻炼，而且使患者在集体作业治疗活动中获得社交回归训练机会。主题作品的展示使患者增进生活自信，每周重点循环式日常生活训练作业疗法使患者得到某一日常生活行为的强化冲击式训练，有效感受训练积极成果所带来的生活重建可能性，降低悲观情绪[9-10]，治疗室内训练活动，针对患者的功能障碍问题进行聚集解决，为日常生活能力整体提升奠定可靠的基础。表1结果显示：观察组患者干预后Barthel指数评分(64.27±1.86)分，显著高于对照组的(59.02±2.26)分，表明护士主导式拓展化作业管理疗法可提高脑卒中偏瘫患者日常生活能力。

3.2 护士主导式拓展化作业管理疗法能提高脑卒中偏瘫患者生存质量

护士是患者住院期的主要照顾者与教育者，以护士为主导在常规康复训练基础上拓展出科学有效的作业疗法，可将患者的大量碎片时间加以充分利用，获得生动性强、参与度高的加强型康复训练治疗，将有限时间内固定场所的康复训练活动延伸拓展至日常住院时间与环境内。经拓展化作业管理疗法小组设计的与日常生活事件及环境等高度契合的康复作业治疗项目，更便于引导患者在进行康复作业治疗的同时完成生命意义的探索、生活意志的磨练、健康生活方式的构建，使患者在功能障碍逐步恢复的同时亦可循序渐进地进行生活状态的重建，实现真正意义上的全方位生存质量提升目标。表2结果显示，观察组患者干预后生存质量评分(180.05±2.56)分，显著高于对照组的(158.07±5.27)分，比较差异有统计学意义(P<0.05)。