病程相宜式早期心脏康复护理在暴发性心肌炎患者中的应用

颜仙芬，王红菊

台州市中西医结合医院，浙江台州 317523

暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重的一种，急骤起病，进展迅速，很快便出现多种复杂心律失常及严重心力衰竭、心源性休克、低血压等血流动力学异常问题，同时伴发肝、肾、呼吸衰竭，早期病死率高达50%～75%[1-2]。病程相宜式康复护理是一种随病程进展，借助于多种有目的的、协同化康复措施，协助患者改善生命质量、完成回归社会、预防心血管事件的医疗工程。对于因各种原因心肌受损者而言，当其处于病情稳定、无绝对禁忌证状态时均应尽可能早地开展心脏康复训练活动以改善预后。为了在暴发性心肌炎患者中开展安全有效的心脏康复护理，本研究尝试采用病程相宜式早期心脏康复护理进行干预，收到较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象纳入标准：确诊为暴发性心肌炎[3]，住院时间>8 d，患者存在严重血流动力学障碍，无其他严重器质性病变，进入过渡期后交流沟通无障碍，知情同意，年龄<60岁；排除标准：拒绝参与，并存精神疾病、沟通障碍。本研究方案报请医院伦理委员会审批后获得实施许可。纳入符合标准的患者60例，按病程相宜式早期心脏康复护理实施前后时间分组，2016年1月至2017年6月(实施前)患者30例为对照组，2017年7月至2018年12月(实施后)患者30例为观察组。所有患者均知情同意。对照组：男17例，女13例；年龄平均(35.84±4.95)岁；首发症状为上呼吸道感染、消化道症状、胸闷胸痛、乏力分别为19例、4例、4例和3例。观察组：男16例，女14例；年龄平均(36.01±4.70)岁；首发症状为上呼吸道感染、消化道症状、胸闷胸痛、乏力分别为20例、5例、3例和2例。两组患者在性别、年龄及首发症状等比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规心脏康复护理。由责任护士以口头指导+教育手册发放方式给予被动活动与主动活动提示指导。被动活动为肢体按摩，2次/d，每次15 min；主动活动为循序渐进式床上运动-床边运动-室内运动-室外运动，运动量及频次视患者体能与耐受度而定。当出现感染、出血、压疮、血栓症状，发生生命体征剧烈波动且控制困难、剧烈胸闷胸痛等运动不当意外事件时，及时针对事件类型与程度给予相应的对症处置救治。

1.2.2观察组

在对照组基础上加用病程相宜式早期心脏康复护理。参考《慢性稳定性心衰运动康复中国专家共识》(2014年)和《冠心病运动治疗中国专家共识》(2015年)中所述及的康复内容[4]。以运动训练为康复核心，自入院24 h后启动，由主治医生与责任护士在对患者生命体征、心脏功能、血流动力学与乳酸等生化指标联合评估的基础上，随病程进展提供相应的心脏康复护理，遵循运动训练强度自低至高循序渐进的康复原则。

1.2.2.1 急性期(入院1～3 d)

此期患者处于病情极度不平稳状态，随时可能有病情动态变化，需平躺安静卧床休息，由护士提供完全补偿式生活照护，直至患者症状获改善、血液生化指标得以恢复至正常范围后，方可行增加活动量干预；严格探视管理，规避不良情绪刺激源；初发病时患者多不思饮食，此时不必强行要求进食，可选择静脉途径满足营养支持所需，进食时宜从易消化、清淡、富含营养的少食多餐模式开始，注意维持出入量负平衡以最大限度降低患者心肌氧耗。以被动活动康复模式为主，护士对患者的指、踝、膝、腕、肘、肩等关节行被动屈曲、伸展与外展活动，每活动15次为一组，每次行3组活动用时3～5 min，4次/d。注意运动训练时安全管理，持续关注患者运动时呼吸、心率、血压等是否维持于平稳状态，心率波动值≥10次/min、收缩压波动值>10 mmHg时或患者自诉胸闷等，即刻暂停活动并报告医生配合处置。

1.2.2.2 过渡期(入院4～7 d)

此期患者血压稳定于80/50 mmHg以上，心率、呼吸恢复至正常，有创血压监测示反搏压大于80 mmHg、平均压大于60 mmHg，心脏射血分数值为30%～50%，血液乳酸水平呈持续下降趋势，各指标稳定或恢复至正常，各类型生命支持治疗辅助治疗仪器逐步撤下，但患者仍需于重症监护室内接受观察。虽处于生命体征平稳状态，但心功能仍不佳，予床边心电监护及责任护士陪同下实施主动康复运动训练，鼓励患者自行进行四肢关节屈曲、伸展与外展活动训练，如无胸闷不适，则每活动15次为一组，每次完成3组，主动运动3～5 min/次，6次/d，并逐渐增加抬臀、翻身及床上排泄等活动项目。生命支持装置撤除后启动床上坐起训练，并鼓励逐步自行完成洗漱、进餐、衣物穿戴等活动任务，直至过渡至床边坐站及排泄。康复运动训练安全注意细则：有胸闷、胸痛症状，运动心率较静息心率增加值大于20次/min，呼吸频次在30次/min以上，血氧饱和度小于95%，则即刻暂停运动训练，做床旁心电图并报告医生行相关评估，决定是休息片刻后继续运动训练，还是将运动训练推迟1 d进行。

1.2.2.3 恢复期(入院7 d至出院)

此期患者的有创血压及生命体征均恢复至正常水平，自主症状已消失，心脏射血分数在50%之上，血液乳酸水平亦恢复至正常范围，自重症监护室转至普通病室接受继续治疗，但其心功能仍无法满足日常生活活动强度要求，需行逐步训练。在护士陪同下，借助心电监护遥控监测装置加以监测，严格规避运动训练时跌倒与其他类型心血管意外事件风险。此期以步行运动为康复训练项目，起始步行距离为25 m，逐渐增至800 m距离，每次步行训练10～15 min，训练3～4次/d，以患者自身体能为据循序增加，训练2～3 d后逐渐提升步速并增大步行距离，同时结合垂直训练运动如上、下楼梯等。当活动时出现胸痛、胸闷或心电图显示运动心率较静息心率高出20次/min且有心律异常表现时，即刻暂停训练并报告医生进行评估，决定休息后再行训练还是将训练活动延后1 d执行。

1.3 评价指标及方法

1.3.1并发症发生率

于出院时统计比较两组患者住院期间并发症发生率，包括感染、出血、压疮与血栓等(归为因运动训练过迟过少引起)，与猝死、剧烈生命体征波动且控制困难、剧烈胸闷胸痛症状 (归为因运动训练过早过量诱发) 。

1.3.2日常生活能力评分

以Barthel指数评定量表[5]为工具，于入院及出院时对两组行评定，该量表含10个评定项目，分别为洗浴与进餐、仪容仪表修饰与如厕、衣物穿脱与大小便控制、转移床椅、平地行走与上下楼梯等，分值范围0～100分，各项目评分相加获得生活能力总分，分值越高提示日常生活能力越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组患者因运动训练过早过量以及运动训练过迟过少并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预后相关并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组患者干预前后日常生活能力评分比较

观察组患者干预后Barthel指数评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后Barthel指数评分比较

3 讨论

3.1 病程相宜式早期心脏康复护理能有效降低康复训练不当所致并发症发生率

暴发性心肌炎急性期处于异常凶险状态，需使用多项生命支持辅助装置[6]，易引发多种相关并发症。部分患者于过渡期及恢复期仍处于运动担忧状态，不敢进行活动，易因运动过迟过少而出现肺部感染、压疮与血栓等并发症；还有部分患者则会因急于恢复病前生活模式而出现冒进式运动训练行为，使得猝死、生命体征剧烈波动且控制困难、剧烈胸闷胸痛等运动过早过量意外事件发生风险上升。常规的暴发性心肌炎护理以症状控制与生命急救为核心，仅向患者提供经验式、浅表化的运动训练指导，难以解决患者激进式或退缩式运动康复训练问题，使不当运动康复训练意外事件频发。本研究设计了病程相宜式早期心脏康复护理方案，以团队评估为运动康复训练打下安全基础，确保不会因激进式运动康复训练活动而引发恶性后果；同时依据病程进展进行合理、匹配的运动康复训练，急性期由护士但任运动康复活动主角，及时为患者提供规律性被动活动，既可避免常规护理模式中患者因忽略必要的活动所致的卧床并发症风险，又可减少过早主动活动所带来的心脏负荷骤然加重、血流动力学剧变等恶性情况；进入过渡期后，护士在床边心电监护下引导患者酌情开展主动运动训练活动，严格制定运动项目、运动频次、运动量及安全管理策略等，有利于进行顺利渡过过渡期。恢复期通过借助心电遥控装置实时掌握患者训练动态，避免了意外事故的发生。表1结果显示，观察组患者干预后运动康复训练不当并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3.2 病程相宜式早期心脏康复护理能提高日常生活能力

心脏康复护理早期应用于心力衰竭、冠心病、心脏移植术后患者中，具备减轻心室重构、促进心功能改善、增进康复信心、预防相关并发症(感染、出血、猝死、体位性低血压、血栓栓塞)、推动日常活动能力与心功能恢复等积极效应。暴发性心肌炎患者开展心脏康复护理的难点主要集中于安全可靠早期运动康复方案的缺失。本研究所采用的病程相宜式早期心脏康复护理使患者得以在适宜的病程进展期及时开展合理的运动心脏康复活动，降低了各类不良运动康复行为所引发的并发症发生率，推动了患者顺利康复进程，使患者于出院时获得较为理想的日常生活能力，在恢复期允许与鼓励患者开展遥控监测下的步行运动与上下楼梯等运动训练，为其出院后家庭与社会生活的顺利回归奠定体能与行为能力基础，使患者出院后能更快地适应多样化社会，获得生活能力的提高。表2结果显示，观察组患者Barthel指数评分显著高于对照组(P<0.05)。