后路短节段固定结合钉道强化治疗伴神经症状Kummell病

冯学烽，邹伟民，庞祖才，吴金伟

Kummell病最早由德国外科医生Kummell报道，是椎体压缩性骨折后出现不愈合、迟发性骨坏死而导致的继发性椎体塌陷[1]。临床上主要表现为腰背部剧烈疼痛、活动受限、后凸畸形加重，甚至出现下肢麻木等神经症状。保守治疗难以实现Kummell病不愈合伤椎的再次愈合，手术是目前最常用的治疗手段[2-3]。本研究采用后路短节段椎弓根钉固定结合钉道强化技术治疗伴有神经症状的Kummell病患者，短期疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合Kummell病诊断标准：a.有轻微外伤史，胸背部疼痛2～3周后缓解，数月或数年后症状再次出现并加重，或出现不同程度的胸腰椎后凸畸形；b.相应病变部位棘突压痛、叩击痛；c.X线或CT检查显示病变椎体内存在“真空裂隙征”或MRI检查显示裂隙区域出现“积液征”[4]。②腰椎或髋部骨密度T值≤-2.5 SD；③年龄＞60岁；④存在下肢麻木等神经压迫症状和体征。排除标准：①合并胸腰椎肿瘤等其他脊柱疾病；②合并严重心脑血管疾病；③合并凝血功能障碍；④难以耐受俯卧位手术者。

将2017年1月至2018年12月本院收治的符合病例选择标准的12例伴有神经症状Kummell病患者纳入研究。其中女9例，男3例；年龄63～83岁，平均年龄72岁；6例患者有跌倒及持背重物史，余6例无明显外伤史；均为单节段病例；病变椎体：T91例、T102例、T111例、T123例、L12例、L22例、L31例；Kummell分型：均为Ⅲ型；脊髓神经ASIA分级[5]：B型1例、C型4例、D型7例；平均骨密度为（5.1±2.0）SD；病程2～7个月，平均病程3.4个月。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部置于脊柱手术体位垫上，常规消毒铺巾。取后正中入路，切开皮肤、筋膜、韧带肌肉，抵达终板后显露双侧关节突。C型臂X线机透视下定位，以椎弓根外侧缘为进针点，冠状面向椎体中央（不能超过棘突达对侧）、矢状面平行椎体上终板，以距离椎体前缘1/3为度。然后将骨水泥注入套管，向患椎双侧同时注入骨水泥，填充部位在椎体骨折不愈合区域，从椎体前缘往后缘方向填充，以填充至后缘为度，以免导致椎管内渗漏；将套管内骨水泥注入患椎上下椎体的椎弓根钉通道，进行钉道强化。注入一侧后立即拧入椎弓根螺钉，C型臂X线机透视下见椎弓根钉置入位置满意后，使用动力磨钻打磨切除脊髓压迫相应节段椎体后侧的全椎板，暴露脊髓神经，实现减压。放置双侧连接杆，拧紧螺帽固定，使用咬骨钳将前述切除椎板处理为颗粒状，植骨于双侧关节突。留置伤口引流管，逐层严密缝合皮肤。

1.3 术后处理

预防性使用抗生素，待引流量＜50 mL/24 h时拔除引流管，术后3 d佩戴腰围下床活动，1周后根据患者情况选用唑来膦酸、阿仑磷酸、特立帕肽等抗骨质疏松治疗，3个月内避免弯腰活动、搬重物等。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量及住院时间。采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分和视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估手术效果[5-6]，比较手术前后后凸Cobb角和椎体高度变化，观察美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓损伤分级改善情况[7]，记录围手术期和随访期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间107～161 min，平均手术时间（133.6±26.8）min；术中出血量221～334 mL，平均出血量（274.1±51.6）mL；住院时间7～12 d，平均住院时间（9.7±1.6）d。

患椎骨水泥注入量6.1～8.5 mL，平均注入量（7.3±1.1）mL；钉道骨水泥注入量3.5～5.7 mL，平均注入量（4.4±1.7）mL。术中骨水泥渗漏2例，术后观察神经症状未加重。ASIA脊髓损伤分级术前C型1例、D型4例、E型7例，术后12个月时改善为D型3例、E型9例。

患者获随访12～15个月，平均随访时间13个月。如表1所示，术后3 d和术后1年JOA评分、VAS评分、后凸Cobb角和椎体高度均较术前有所改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访期间无一例出现切口感染、内固定松脱并发症。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 Kummell病的病理机制、诊断和分型

Kummell病的发病机制目前尚无统一定论，其中以椎体缺血坏死理论认可度最高。该理论认为，椎体骨折发生后，骨小梁周围微血管受损、供血不足以及椎体负重导致的反复受力，加重了缺血状态，引致骨小梁营养不足，骨折端出现骨质吸收，脆性增加，最终导致椎体部分无菌性坏死，终板塌陷[8]。

Kummell病的主要临床表现为腰背部疼痛且程度剧烈，最重要的影像学表现为椎体内真空裂隙征。但裂隙中并非真空，而是存在椎体真空现象、液态现象、气液混合现象等3种状态[9]。针对Kummell病的诊断，CT检查只能显示骨折椎体裂隙或低密度改变，但裂隙中是气体还是液体，CT检查不能提示，MRI能够更加全面地展现椎体内情况，直观显示椎体裂隙的不同状态。

表1 后路短节段固定结合钉道强化手术前后疗效指标比较（±s，n=12）

表1 后路短节段固定结合钉道强化手术前后疗效指标比较（±s，n=12）

注：JOA：日本骨科学会；VAS：视觉模拟量表；*与术前比较，P＜0.05

术前术后3 d术后1年F值P值JOA评分/分19.4±2.6 24.2±0.9*26.4±0.8*294.475＜0.001 VAS评分/分7.8±1.1 3.9±1.3*3.3±0.9*187.224＜0.001后凸Cobb角/°31.5±2.5 14.5±1.3*14.6±1.3*38.294＜0.001椎体高度/mm 9.5±1.8 19.0±1.8*18.6±1.8*109.241＜0.001

图1 后路短节段固定加钉道强化治疗T10椎体Kummell病手术前后影像学图片（女，69岁）1A，1B术前正侧位X线片 1C 术前CT片矢状位 1D术前CT片横切面 1E术前MRI T2压脂像 1F术前MRI T1压脂像 1G 术中X线透视 1H，1I术后1年正侧位X线片

根据椎体后壁的完整性及椎体塌陷程度，可将Kummell病分为3型：Ⅰ型为椎体压缩少于20%，邻近椎间盘无明显退变；Ⅱ型为椎体压缩超过20%，邻近椎间盘退变；Ⅲ型为椎体后壁塌陷缺损伴有硬膜囊及神经组织受压[10]。其中Ⅰ、Ⅱ型患者以腰背部疼痛为主要症状；Ⅱ型患者椎体同时存在骨折端不稳；Ⅲ型的椎体骨折则涉及后壁塌陷，甚至突入椎管压迫硬膜及神经。

3.2 伴神经症状Kummell病的临床特点

郭丹青等[11]指出，伴神经症状Kummell病患者通常胸背部疼痛较重，神经损害相对较轻，多以下肢或胁肋部区域神经根性放射痛表现为主，部分患者活动时症状加重，鞍区麻木及二便障碍为偶发症状，影像学以中央椎管狭窄多见。本组病例影像学上均可见椎体骨折端吸收不愈合，呈现“裂隙征”表现。此外，由于椎体骨折塌陷，脊柱后凸畸形加重，甚至有部分骨折块突入椎管，引起相应脊髓压迫，因此神经症状表现多样，包括腰骶部剧烈疼痛、肋间神经痛、鞍区感觉异常、神经根反射性疼痛、肌力下降等，但未有病例出现二便障碍。

3.3 Kummell病的手术治疗

普遍认为保守治疗无效，负重后甚至会加重后凸畸形[12]。手术治疗能有效固定骨折端并减轻疼痛，是理想的治疗方案。对于Ⅰ、Ⅱ型Kummell病患者，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是常用术式，疗效确切。蒋杰和张勇[13]采用单侧穿刺PKP与PVP骨水泥注射治疗Ⅰ或Ⅱ型Kummell病患者，取得良好疗效；俞兴等[14]对48例Ⅱ型Kummell病患者采用PVP和PKP治疗，结果显示，两种术式均能有效缓解疼痛、恢复椎体高度、改善后凸畸形及功能，其中PVP操作简单，耗时少，PKP则在纠正后凸畸形等方面更有优势；亦有学者采用PVP结合经皮短节段椎弓根螺钉固定治疗Ⅱ型Kummell病患者，术后12个月椎体高度较术后即刻稍有下降，但疼痛缓解明显[15]。对于Ⅲ型Kummell病，由于部分椎体突入椎管造成狭窄，伴发神经症状，因此原则上除了固定骨折端、稳定结构外，还需进行椎管神经减压。

3.4 Kummell病椎弓根螺钉固定方式的选择

术中采用长节段还是短节段固定，目前业界仍存在争议。长节段固定能提供坚强的固定效果，不易出现钉道松脱、固定失效等并发症，但固定节段较多，手术时间较长，感染风险增加；短节段固定则存在固定强度不足、固定易失效等问题。Wang等[16]比较PKP、短节段及长节段椎弓根钉固定的疗效差异，结果提示，Ⅰ型或Ⅱ型Kummell病可谨慎选择PKP，短节段和长节段固定治疗各类型Kummell病均安全有效，可实现脊柱后凸和椎体高度的满意矫正，并发症少。邓轩赓等[17]比较长节段固定与短节段固定治疗Ⅲ型Kummell病患者的疗效差异，结果显示，短节段固定手术时间更短，术中出血更少。考虑到Ⅲ型Kummell病患者往往年龄较大，选择术式时需综合分析固定强度、手术时间、出血量、术后康复等多种因素。

3.5 钉道强化技术在Kummell病短节段固定中的应用

钉道强化技术能使置入椎弓根钉在椎体内的接触面积更大，拔出风险大为降低。Lu等[18]采用后路短节段固定加钉道强化的方式固定脊柱骨折断端，疗效良好。彭立军等[19]使用后路短节段内固定加椎体成形术治疗Kummell病患者，能有效恢复椎体高度，矫正后凸畸形，减少骨水泥渗漏，同时快速缓解患者疼痛。

而对于伴有神经症状的Kummell病，在椎板减压改善椎管狭窄所致神经症状的基础上，根据患者骨折端复位情况，采用钉道强化技术，可进一步增加稳定性，防止骨折再塌陷[20-22]。本研究结果亦证实，该术式可加强骨折端稳定性，缓解疼痛，改善椎管狭窄引起的神经症状，短期效果满意。

本组发生2例骨水泥渗漏，与Kummell病椎体存在裂隙有一定关系。术前详细评估裂隙情况，规范穿刺靶点，控制骨水泥注入量，可有效预防骨水泥渗漏风险。

3.6 Kummell病术后抗骨质疏松治疗

Kummell病的病理基础为严重骨质疏松，因此术后抗骨质疏松治疗尤为重要[23]。双膦酸盐类药物（唑来膦酸、阿仑膦酸钠等）可抑制过度骨吸收，增加骨骼强度，降低椎体再骨折发生几率[24]。特立帕肽能够促进骨痂形成，提高骨痂矿化程度，改善骨骼生物力学特性[25]；临床研究发现，特立帕肽可降低既往有椎体骨折史的绝经后妇女65%的椎体骨折风险、53%的非椎体骨折风险[26-27]。本研究根据病情对患者术后使用唑来膦酸、阿仑磷酸、特立帕肽等抗骨质疏松药物，目的就在于提高患者骨密度，预防椎体再骨折。

总之，钉道强化后路短节段固定联合椎管减压治疗伴神经症状的Ⅲ型Kummell病安全有效，但本研究纳入样本较少，今后需进行大样本长期随访研究，以明确其远期疗效。