加速康复外科理念联合中西医结合护理在改善食管癌患者围术期焦虑中的应用

冯 娟，宋凤云，邵玉会，柏 萍，姜秀丽，张 艳，阴 涛，肖文明，孟潘庆

(泰安市中心医院 山东泰安271000)

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)在肠癌、胃癌、乳腺癌、心脏外科术后等领域得到了推广应用。近年来，食管癌外科手术患者广泛采用微创手术，这为ERAS的临床应用创造了条件。文献报道，中西医结合护理在食管癌外科围术期应用具有一定的潜力，其中耳穴埋豆按摩的主要作用为缓解疼痛和减轻胃肠道反应[1-3]。本研究中，我们将ERAS联合中西医结合护理应用于食管癌围术期患者，研究其对患者焦虑状态的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年12月1日～2019年11月30日我院肿瘤外科和胸外科病房183例食管癌住院手术患者随机分为ERAS组、传统护理组、ERAS+中西医结合护理组三组各61例。纳入标准：①年龄18～80周岁；②术前24 h内体温及外周血白细胞计数正常；③智力正常，神志清醒并愿意合作；④无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病；⑤无胸腹部手术病史；⑥患者或家属签订知情同意书。ERAS组年龄61.08(8.23)岁。传统组年龄63.02(6.20)岁,ERAS+中西医结合护理组年龄63.05(7.29)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案获得我院伦理委员会批准并全程跟踪。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)，参照文献[4]由2个分量表共40项描述题组成。第1～20项状态焦虑量表(SAI)，主要用于评定即刻或最近的体验和感受，描述一种不愉快的情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑和神经质，伴有植物神经系统的功能亢进；21～40题为特质焦虑量表(TAI)，用于评定人们经常的情绪体验，描述相对稳定的，作为一种人格特质且具有个体差异的焦虑倾向。评分1～4级，最小值20，最大值80。通过该量表可以评估手术前后患者的焦虑水平。于手术前24 h内发放一般情况调查表、SAI、TAI，让患者自行填写。

1.2.2 护理方法 ①传统护理组采用常规护理措施，由当班责任护士按传统方法对患者进行护理。②ERAS组采用加速康复外科护理方法，患者从围术期开始，按照ERAS理念从心理、饮食、睡眠、管道、麻醉、营养和超前镇痛等进行干预，根据患者具体情况动态调整护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。量化训练表的的制定，采用的早期离床活动方法，由3名专科护士和3名临床护理专家共同制定。a.吹气球方法：取坐位或立位，做一次正常的深呼吸后，把气嘴含在口里，尽量将肺内气体吹入气球内，直至吹尽气为止，气球直径达到10～15 cm为达标，每次锻炼时间3～5 min，3～4次/d。b.爬楼梯方法：在运动中调整呼吸节奏，采用缩唇呼吸，稍感气促时可坚持进行，有明显呼吸困难，可短暂休息，尽快继续运动，2次/d，20～40 min。c.深呼吸训练器使用方法：取坐位，正常呼气后用口含紧吸气嘴，以大的吸气量把小球吸上筒腔的顶端不动，屏气不动，屏气2～3 s后移开吸气嘴，缩唇慢呼气,3～4次/d，每次20 min。d.缩唇呼吸方法：全身肌肉放松，用鼻吸气，然后屏气，将口唇缩成口哨状呼气，吸与呼时间比为1∶2,吸气2 s，呼气4 s。锻炼时坐、卧、立位均可;呼气时间为吸气时间的2～3倍，尽量深吸慢呼;缩唇程度可自行调整，以不感费力为主,开始锻炼时6次/min左右，循环练习10～20 min，训练3～4次/d,可增加时间和次数,使之形成自然呼吸习惯。e.腹式呼吸(膈肌)方法：全身肌肉放松，双手分别平放于前胸和上腹部，首先用鼻缓慢吸气，腹部鼓起，吸气2 s，呼气4 s。③中西医结合ERAS护理组:在ERAS组基础上实施中西医结合护理。a.身体舒适。注重患者感受，优化护理措施，增加舒适感。b.心理照顾。入院前、入院后、术前、术后、出院前、出院后对患者心理评估和干预。c.社会关爱。动员家庭、抗癌明星及志愿者等支持系统，特别是亲属的陪伴。d.尊重信仰。充分尊重患者的民族风俗、信仰。e.中西医结合措施。根据中医辨证论治、耳穴埋豆按摩和食疗等促进患者快速康复。耳穴埋豆按摩[5-7]。豆即王不留行籽，穴位包括神门、脑点、脾、肺、胃、大肠、小肠。夏季留豆1～3 d，冬天留豆7～10 d，两耳交替使用。每日采用数字评分法进行疼痛评分，>4分遵医嘱使用药物治疗并按压埋豆处，≤4分按压埋豆处，给予心理护理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。对各问卷得分采用中位数(四分位间距)进行统计描述，使用Kruskal-Wallis秩和检验进行统计推断；同时进行两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者SAI、TAI、STAI量表评分比较 见表1。

表1 三组患者SAI、TAI、STAI量表评分比较[分,M(Ql,Qu)]

2.2 三组患者术后住院天数比较 见表2。

表2 三组患者术后住院天数比较[M(Ql,Qu)]

3 讨论

近年来,食管癌外科围术期ERAS应用取得了较快的进展[8-10]，主要原因是微创手术的广泛应用及中西医结合护理在围术期的介入。

状态焦虑是描述自身的不良情绪体验，一般为短暂性的。而特质焦虑则是用来描述相对稳定的、作为一种人格特质、具有个体差异的焦虑倾向。本研究选用的这一量表由Charles D.Spielbergei等编制，主要目的是为临床提供一种工具以区别评定短暂的焦虑情绪状态和人格特质性焦虑倾向，为临床实践服务。这一量表适用于焦虑症者，是一种自我评定的量表，有较好的信度和效度。

本研究结果显示，患者状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑的评价结果趋势是一致的，ERAS组SAI、TAI及STAI评分结果均优于传统组(P<0.05)。说明ERAS可减轻患者的状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑等情绪。但是，ERAS组与ERAS+中西医结合护理组的SAI、TAI和STAI评分结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果提示，ERAS护理单用或者ERAS与中西医结合护理合用，二者均具有改善患者的的状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑的作用。文献报道[5]，中西医结合护理措施，例如耳穴埋豆按压对改善患者的术后疼痛和促进术后胃肠道蠕动功能恢复的效果明显好。

食管癌围术期采用ERAS护理方法，患者从围术期开始，按照ERAS理念从心理、饮食、睡眠、管道、麻醉、营养和超前镇痛等进行干预，根据患者具体情况动态调整护理计划，并贯穿治疗和康复进程。本研究结果显示，与传统护理方法比较，ERAS护理没有显著缩短食管癌患者术后住院时间，在ERAS护理基础上，加用中西医结合护理，比传统组和ERAS组均可以缩短住院时间(P<0.05)，中西医结合ERAS护理可以加速食管癌外科手术后患者的康复，本研究结论有待于更多的循证医学研究进一步证实。