URL 和SMP 及RIRS 三种微创治疗复发性输尿管上段结石的效果观察

姚远 王伟（通讯作者） 周毅

（柳州市人民医院 广西 柳州 545001）

目前输尿管结石作为微创手术治疗率最高的疾病之一，而对于输尿管上段结石复杂者究竟需要选择怎样的临床治疗方式达到效果最优化的同时，保证患者的结石去除率与安全疗效，目前临床尚未得出统一研究结论[1-2]。因此本研究统计分析了2019 年1 月—12 月期间我院收治行临床微创手术治疗的复发性输尿管上段结石患者180 例的临床资料，探讨了URL，SMP，RIRS 三种微创治疗复发性输尿管上段结石的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

通过选取2019 年1 月—12 月期间，我院收治行临床微创手术治疗的复发性输尿管上段结石患者180 例，根据所运用的三种URL、SMP、RIRS 不同微创手术治疗方法均分为URL 组、SMP 组、RIRS 组各60 例。其中URL 组包括34 例男，26 例女，年龄均为38～67岁，平均年龄为（40.22±3.34）岁，结石部位包括31 例左侧、20 例右侧、9 例双侧，结石平均直径（1.27±0.29）cm；SMP 组包括32例男，28例女，年龄均为40～65岁，平均年龄为（39.18±3.02）岁，结石部位包括29 例左侧、25 例右侧、6 例双侧，结石平均直径（1.43±0.26）cm；RIRS 组包括35 例男，25 例女，年龄均为40 ～70 岁，平均年龄为（42.19±3.52）岁，结石部位包括30 例左侧、19 例右侧、11 例双侧，结石平均直径（1.55±0.25）cm。三组一般资料无显著差异，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均需要完成术前检查，包括血尿常规、血生化检查、心电图等常规检查项目，6 ～8 小时术前禁食禁水，备皮并晚间清肠1 次。

1.2.2 URL（输尿管镜取石术）组 给予患者输尿管硬镜碎石术，行全麻或硬膜外麻醉，取截石位，采用8/9.8F 输尿管硬镜（德国Storz 公司），水泵脉冲式或持续注水，斑马导丝引导下向患侧输尿管进入，沿导丝向输尿管结石处上行，直视下用科医人钬激光击碎结石，如果碎石具有较大的直径，则用套石篮取出，将双J 管留置在输尿管中。

1.2.3 SMP（超微经皮肾镜取石术）组 给予患者超微通道经皮肾镜碎石术，行全麻或硬膜外麻醉，取斜仰卧截石位，膀胱镜下将输尿管导管置入患侧输尿管中，同时保留导尿。经输尿管导管注水，促进人工肾积水的形成，B 超引导下向肾盂上盏或中盏穿刺入穿刺针，入 200μm 钬激光光纤，至结石所在位置，调整合适的钬激光功率，精细蚕食结石。如术中发现碎石返回肾盂内，则使用输尿管软镜仔细检查肾盂及各个肾盏并粉末化结石。根据输尿管损伤程度给予两组患者留置双J 管7 ～30d。

1.2.4 RIRS（输尿管软镜取石术）组 给予患者输尿管软镜术，常规予以术前1 ～3 周膀胱镜下留置双J 管，部分术中先行输尿管镜检查，若输尿管全程通畅则一期行输尿管软镜碎石术。留置斑马导丝后退镜，进镜输尿管软镜后置入200um 钬激光光纤，钬激光采用常规碎石功率为15 ～40W 范围（1.0 ～2.0J/15～25Hz），充分击碎结石后，部分较大碎石予以套石篮取出，结石粉末化则无需套石，仅留置双J 管后待其自行排出。

1.3 评定观察指标

对比三组患者的临床治疗成功率、结石清除率、术后并发症发生率、手术时间、术后的住院时间以及输尿管狭窄发生率等情况。

1.4 统计学方法

所有计数数据均用χ2检验，以%表示，计量资料以（）表示，用t 检验，运用流行病学统计程序Epidata 2.0 版及EPINFO2000 版统计软件包处理,以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者手术治疗情况及并发症发生率

URL 与RIRS 两组手术时间无显著差异（P ＞0.05），但SMP 组手术时间、住院时间较其余两组明显少，差异显著有统计学意义（P ＜0.05）；术后住院时间SMP 组与URL 和RIRS 组之间差异显著（P ＜0.05），三组患者术后输尿管狭窄发生率SMP组优于URL 和RIRS 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 三组患者手术治疗情况及并发症发生率

2.2 三组术后1 周、1 个月、2 个月的结石清除率相较

术后1 周三组无显著差异、SMP 组在1 个月和3 个月结石清除率较URL、RIRS 组明显高，三组差异显著有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 三组术后1 周、1 个月、2 个月的结石清除率相较[n（%）]

3.讨论

随着我国临床微创工艺治疗水平的不断提升，输尿管软镜技术在我国各基层医院已经逐渐开展，能够对于直径在2cm 以内的泌尿系统结石，达到安全有效的临床疗效，且并发症较少具备了安全、微创、损害较小且恢复较快的多方面优势。RIRS 作为对上尿路结石类病症的临床主要治疗方式之一[2]，且近年临床输尿管软镜辅助治疗设备结石也在逐渐改进，此种微创治疗方法已经成为临床首选，结合以往研究RIRS 较URL 对于输尿管结石上移至肾盂、肾盏更加使用[3]。但复发性输尿管上段结石在临床会由于合并肾积水、肾盂、积水段等位置变化，导致静脉肾盂造影存在输尿管官腔迂曲、狭窄等不便，行RIRS 微创治疗方式进镜难度较大[4-5]。同时RIRS 微创手术还要面临无法排石这一问题，所致术后清除率较低[6]。相比之下SMP 微创技术经皮穿刺通道计入扩张输尿管上段与肾盂部位，空间充分能够满足碎石的同时还可以清石，本次研究结果也证实SMP 在治疗复发性输尿管上段结石时的技术优势。结合本次研究结果证实URL可以在手术中，采用钬激光腔内碎石方法，达到最小20光纤直径，能够粉碎结石碎块至2mm，减小周围热组织损伤的同时，降低并发组织穿孔病发率，安全性较高。RIRS 微创碎石技术在临床应用中虽然能够达到碎石效果，但是技术优势局限，较SMP 微创技术，无法达到预期的较高结石清除率。SMP 微创技术在碎石效率方面，较标准通道、微通道差异不大，采用F14 直径镜体有效减小对患者造成的肾功能机体实质性影响。在术中与多种碎石工具配合，能够达到较高的手术灵活性，可以在临床中推广运用。

综上所述，URL 能够增加患者术后恢复且损伤较小，RIRS对于输尿管结石上移至肾盂、肾盏优势较大，三种微创手术相比之下对复发性输尿管上段结石患者行超微通道经皮肾镜术（SMP）治疗，效果显著且临床治疗安全性较高，在临床中可以应用。