血液系统疾病并发真菌败血症22 例临床分析

韦怡怡 张莉 谢国然 彭梅 聂伟业 苏霞云 陈宏

（柳州市工人医院血液内科 广西 柳州 545005）

目前，真菌感染仍然是临床肿瘤医生面临的一个挑战。大剂量的化疗、黏膜屏障受损、肿瘤导致的免疫系统损伤及肿瘤治疗本身是已知的难以跨越的危险因素。广泛使用抗真菌的预防、治疗以及抢先治疗，可能有助于降低和控制真菌感染。侵袭性真菌感染即累及肺部、中枢神经系统、鼻窦和血流的真菌感染。近年来，有多项关于侵袭性真菌感染（IFI）的研究报道。自2004 年以来，在血液恶性肿瘤中，念珠菌血症的总发病率几乎稳定在1.4%[1]。2015 年，Cornely 等人报道了27195 例住院的血液病患者的总发病率为0.42%。真菌败血症相关的死亡是个复杂的话题：恶性肿瘤本身在侵袭性真菌感染的发展中起到至关重要的作用。临床怀疑并及时开始抗真菌治疗可能是改善患者预后最有效的干预措施。我们分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液内科22 例成人及儿童血液系统疾病并发真菌败血症患者的临床资料。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液内科22 例成人及儿童血液系统疾病并发真菌败血症患者的临床资料。男10 例，女12 例，年龄14 ～67 岁,中位年龄46 岁。恶性血液病21 例，良性血液病1 例。均符合真菌败血症的诊断标准：至少一次念珠菌或霉菌血培养阳性，有与真菌感染相关的症状（如发热、低血压、呼吸窘迫和胃肠道症状）。

1.2 资料收集

收集患者的性别、年龄、基础疾病、感染的病原菌类型、合并其它部位感染情况、感染并发症、发热时间、血清白蛋白、肾功能、深静脉导管留置。

1.3 转归

根据确诊真菌败血症后30 天的生存分析：死亡归因于与真菌感染相关、与血液系统疾病相关。真菌感染相关的死亡：微生物、组织学或临床证据表明真菌感染活跃，并且没有其它明确的死亡原因。

1.5 统计学分析

应用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（n）表示。计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床情况

22 例患者中21 例进行了化疗，化疗周期为1 ～20 周期。发生真菌败血症为化疗后为18d（3 天～5.8 个月），伴有粒细胞缺乏症17 例，粒细胞缺乏持续时间为13d（7d ～48d），所有患者均出现中到高度发热，发热持续时间为19d（4d ～38d），发热期间均使用广谱抗生素治疗。合并肾功能不全3 例，合并低蛋白血症16 例。

17 例患者确诊前使用了预防性或经验性抗真菌治疗，主要为：单药伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净（共10 例）或联合治疗（7 例）。合并细菌败血症10 例，合并肺部感染16 例，合并肠道真菌感染2 例，合并肛周真菌感染1 例，合并口腔黏膜真菌感染2 例，合并导管真菌感染1 例，合并隐球菌脑炎1 例，合并皮肤软组织感染2 例。10 例患者有PICC 或CVC 深静脉留置导管，见表1。

2.2 血培养结果

血培养结果显示：念珠菌21 例（95.5%），新型隐球菌1 例。在21 例念珠菌患者中，白色念珠菌3 例（14.3%），热带念珠菌16例（76.2%），近平滑念珠菌2 例（9.5%）。真菌败血症确诊后根据药敏结果单药或联合抗真菌治疗，并按要求给予治疗剂量药物治疗。

2.3 转归

22 例患者中，2 例因为粒缺感染重在确诊前放弃治疗，1 例在确诊前因脑出血死亡，3 例因粒缺感染重在确诊当日放弃治疗。6例发生感染性休克，6例出现呼吸衰竭。7例治愈，10例死于感染，5 例死于原发病。

2.4 存活与死亡病例的临床特征比较

单因素分析，统计分析与感染相关死亡的因素，以患者转归情况分为存活组（7 例）与死亡组（10 例），两组在合并感染性休克、呼吸衰竭、肾功能不全、细菌败血症、粒细胞缺乏、发热持续时间、低蛋白血症、接受激素治疗、预防/经验性抗真菌治疗、热带念珠菌感染以及置入深静脉导管方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 存活与因感染死亡病例的临床特征比较（n）

3.讨论

在过去25 年，一些文献报道了念珠菌血症在血液恶性肿瘤的特征和预后，直到1993 年，白色念珠菌成为血流感染真菌的主要病原菌，氟康唑成为预防真菌感染的药物。然而自从广泛使用三唑类抗真菌药物，念珠菌感染的流行病学发生了很大的改变。一项多中心前瞻性研究显示在2005 至2009 期间，血液肿瘤发生真菌败血症的患者中，59%为非白色念珠菌。

我们入组的22 例患者，占同期我院血液科发生菌血症的7.7%（共286 例）。分析显示，真菌败血症患者多数经历过并且正处于粒缺时期，多数患者确诊前使用了广谱抗细菌药物。绝大多数患者合并有肺部感染约72.7%（16/22），其次是细菌败血症约45.5%（10/22）。热带念珠菌感染占真菌感染的绝大多数，这一点在近年来的研究中得到证实。热带念珠菌感染占所有病例的72.7%，白色念珠菌感染占13.6%，排第二位。这与国内外文献报道相似[2-3]。

肿瘤本身在IFI 的发展中起着至关重要的作用。恶性血液病是发生真菌败血症的最主要基础疾病，出现休克的高危患者，一旦确诊真菌感染，立即开始抗真菌治疗，可以改善真菌败血症患者的预后。如果没有确诊，可以采取逐步降低治疗强度的方法。结果显示：95%真菌败血症患者基础病为恶性血液病（初治或难治复发），其中急性白血病最多见，仅有1 例患者为仍处于粒缺状态的重型再生障碍性贫血。然而令人遗憾的是，我们在单因素分析方面，包括合并感染性休克、呼吸衰竭、肾功能不全、细菌败血症、粒细胞缺乏、发热持续时间、热带念珠菌感染以及置入深静脉导管方面，与生存的关系，未得出有统计学意义的结论，这与文献报道的不同，可能与我们的病例数较少有关。

文献报道[4]，霉菌和念珠菌感染的死亡率分别为53%和17%。本文显示30 天感染相关死亡率为45.5%，21 例念珠菌血症30 天感染相关死亡率为42.9%。明显高于国外文献报道的死亡率。这可能与我们病例数少、疾病治疗疗效不佳、早期预防或经验性治疗效果欠佳有关，因此我们应该正确认识并重视真菌败血症的危险因素，尽量避免或减少危险因素的发生，比如对原发肿瘤疾病的控制、早期预防或经验性抗真菌治疗，一旦确诊，及时有效的使用抗真菌药物[5]。

总之，在血液恶性肿瘤的高死亡率中，真菌败血症仍然是一个值得关注的问题。掌握正确的流行病学知识和真菌败血症的预后因素，能更好的根据每个患者的需求和特征进行个体化治疗。