南京地区低能量骨折老年患者存在维生素 D缺乏的回顾性研究

叶蕾 王银河 秦梅

1. 山东第一医科大学第一附属医院临床药学，山东 济南 250014 2. 南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008 3.山东第一医科大学第一附属医院护理学科，山东 济南 250014

我国已经进入人口快速老龄化的发展阶段，2019年末，我国总人口为14亿人，65岁及以上人口占12.6%[1]，这些数据说明，我国已经进入深度老龄社会。

50%左右的60岁以上老年人1年内会发生1次以上跌倒事件[2]，及跌倒后骨折发生率为12%左右[3]。≥65岁人群因伤害致死的第一位死因是跌倒发生的死亡，接近该人群因伤害死亡总数的30%[4]。而老年人跌倒引起的常见骨折为桡骨远端骨折和髋部骨折。

桡骨远端骨折是老人最常见的骨折之一，约占所有成人骨科骨折的18%[5]。而髋部骨折占所有骨折的14%，但却占老年人整体骨折护理费用的72%，中国50岁以上人群的髋部骨折以每年10%的速度上升，引发沉重的社会和经济负担[6]。

跌倒发生骨折有两个重要因素：平衡能力和肌力下降，Vitamin D通过提高骨强度对抗跌倒损伤暴力所致的骨折[3]，Vitamin D在老年人平衡和肌力方面起到重要作用[7]，对预防老年人跌倒有效果。

低Vitamin D水平引起骨量丢失和骨折风险增加[8]，血浆中极小比例25(OH)D就具有很高的代谢活性[9]，血清25(OH)D的循环水平目前被认为是Vitamin D状态最可靠的标志物。美国进行的前瞻性分析显示，有2/3的成年人中25(OH)D水平较低(<30 ng / mL)[10]，多数学者认为，血清25(OH)D水平<10 ng/mL为Vitamin D严重缺乏，10～19.6 ng/mL为Vitamin D缺乏，20～29.6 ng/mL为Vitamin D相对不足，≥30 ng/mL为Vitamin D正常状态。为维护骨骼和肌肉健康及降低慢性病风险，我国正常人群血清25(OH)D应该达到30～40 ng/mL水平[11]。

骨密度DXA测定有时对骨折风险反映不是很准确且价格相对偏高，因此，需要寻求其他相对价低，能较为准确的识别未来有骨折风险患者的方法。

而国内有关25(OH)D水平与老年人跌倒引起骨折关系的临床研究不多，在桡骨远端骨折及髋部骨折患者中25(OH)D水平尚未进行广泛研究，目前还没有报道25(OH)D水平在南京地区桡骨远端骨折和髋部骨折人群的研究。

在本研究中，我们试图明确桡骨远端骨折和髋部骨折患者是否有Vitamin D缺乏，以及补充活性Vitamin D是否有效升高25(OH)D水平，为进一步研究提供事实基础。

1 材料和方法

回顾性分析在南京鼓楼医院的骨科门诊骨折联络服务中心(FLS)获取的病例(伦理学批号：2020-030-01)，选取在2016年8月至2018年8月期间所有25(OH)D测定记录完整的病例，参照实用骨科学诊断标准[12]明确诊断桡骨远端骨折，或者髋部骨折的老年患者(≥65岁)。医院采用25-羟基维生素D检测试剂盒测定法(Roche Diagnostics 25-Hydroxy Vitamin D Assay Kit)测量血清25(OH)D水平[13]。

所有记录均使用Microsoft Excel软件输入。25(OH)D水平的测量为两次：受伤时和受伤后第四周。

受伤开始第一次抽血检查后，患者接受了活性Vit D(阿法骨化醇)(0.5 μg/d)的补充治疗。

使用统计学SPSS 20.0软件对所有研究数据进行分析处理。

2 结果

收集2016年8月至2018年8月期间骨折联络服务系统(FLS)病例中所有血清25(OH)D测定记录完整的老年病例(≥65岁)，共90例患者，65%(n=58)为女性，35%(n=32)为男性，平均年龄为74.0±8.7。 其中49名患者桡骨远端骨折，41名患者髋部骨折。

两组之间的基线特征是平衡的，没有发现统计学上的显着差异,在表1中显示。

表1 患者的基线特征Table 1 Baseline characteristics of the

表2显示桡骨远端骨折患者的血清25(OH)D的平均水平(n=49)。其中女性患者(n=30)，其具有较低的25(OH)D水平(受伤时为18.81 ng/mL，伤后4周为22.20 ng / mL)，男性患者(n=19)的水平为11.20 ng/mL，4周后为19.43 ng/mL。

在表3中显示髋部骨折患者(n=41)中受伤时血清25(OH)D水平为9.92 ng/mL，伤后4周为18.96 ng/mL，男性亚组(n=13)表现出严重的Vitamin D缺乏(7.33 ng/mL)，补充Vitamin D后明显增加(19.42 ng / mL)； 女性亚组(n=28)血清25(OH)D水平受伤时为12.14 ng/mL，受伤后补充25(OH)D 4周的为17.81ng /mL。

表2 桡骨远端骨折患者的血清25(OH)D平均水平

表3 髋部骨折患者的血清25(OH)D水平

3 讨论

桡骨远端骨折[5]和髋部骨折[14]是一种常见于60 岁以上老年人的低能量性骨折，此类骨折的独立预测因素包括骨密度降低、有跌倒史和50岁后有骨折史。虽然低骨密度与骨折有关，但并不能解释所有骨折风险。本研究中患者骨密度检测提示患骨质疏松的占70%左右。

本研究的目的是了解南京地区老年低能量骨折患者的血清25(OH)D水平，南京鼓楼医院FLS中心收治患者基本上涵盖南京周围地区患者，因此基本上可以代表南京地区的水平。

该回顾性研究显示，在南京地区老年骨折患者的Vitamin D缺乏率很高，几乎所有男性患者都处于Vitamin D的低水平，女性Vitamin D水平反而相对稍高一些。桡骨远端骨折患者(表2)，女性均为Vitamin D轻度缺乏，而男性多为中度缺乏，个别病例达到重度缺乏。 在髋部骨折的患者中(表3)，男女患者的Vitamin D水平均较低，女性多为中度Vitamin D缺乏，个别重度Vitamin D缺乏，男性患者具有中度Vitamin D缺乏以上的血清25(OH)D水平为<7ng / mL。而在进行补充Vitamin D后，桡骨远端骨折患者血清25(OH)D水平均有不同程度的升高，女性较为明显，表明Vitamin D补充疗法确实有效。髋部骨折患者补充Vitamin D后，在骨折术后早期逐渐恢复接近正常的Vitamin D水平。这在男性中尤为明显，男性似乎对补充剂反应更敏感。

老年人是Vitamin D 缺乏症的高危人群[15]，本研究所有研究对象也表现出较低的血清25(OH) D 水平。范吉星等[16]提示当患者的(血清25(OH)D水平小于12.41 ng /mL 时应该警惕容易发生骨折。

与桡骨远端骨折者相比较，髋部骨折的老年患者具有较低的血清25(OH)D水平，为此，建议给予老年人群适当的Vitamin D补充治疗，对于预防骨折具有重要意义。

老年人大多数缺陷是由于阳光照射减少和Vitamin D的饮食摄入量有限造成的，这是普遍存在的。因此，可以通过增加日光照射时间、增加饮食摄入或外源性补充来提升血清25(OH)D水平[17]。此研究收集的病例接受阳光照射时间每天可达15 min，运动距离也有每天2 km，应该说生活习惯还算不错。而且骨折发生季节差别无统计学意义，说明低能量骨折的发生，可能与季节无关。

Smith等[18]研究发现，血清25(OH)D水平在32～38 ng/mL时呈现出最明显的骨折风险下降，而间断大剂量的给药方案，可能导致骨折风险的增加。

年龄较大以及基线血清25(OH)D水平较低的患者，每日Vitamin D补充对于肌肉功能有一定的改善效果，补充Vitamin D可以提升肌力、改善身体机能、减少跌倒、降低骨折风险，可以降低跌倒发生率[19]，且这种改善效果在特定高危人群，如高龄Vitamin D水平极低的人群中更为明显。

综上所述，老年桡骨远端骨折、髋部骨折患者发生低能量性骨折与Vitamin D 水平密切相关，而补充Vitamin D可以有效提高患者血清25(OH)D水平。本研究观察到的患者血清25(OH)D水平，经过一个月补充Vitamin D，尚未完全恢复正常，说明Vitamin D的补充需要较长时间才能有效纠正缺乏。本研究病例数尚显不足，研究内容需要进一步充实，以获得更为可靠详实结果，来指导骨折患者的FLS药物补充方案的落实。