神经阻滞联合全麻在老年髋关节置换术中的麻醉效果及对患者应激反应的影响

马远忠， 刘莲红

髋关节置换术为临床治疗股骨头坏死、骨关节炎、股骨颈骨折以及类风湿性髋关节炎等骨科病症时的常见术式，但其手术效果受麻醉方法的影响[1]。受年龄影响，老年患者器官功能明显降低，易并发基础性疾病，麻醉风险较大且难度较高，全麻为老年髋关节置换术患者常用的麻醉措施之一，然而该麻醉方案易引起较强应激反应，还可能使患者的血流动力学指标发生异常波动[2]。当前，随着医学技术进一步发展，腰丛-坐骨神经阻滞方案已在临床上得到应用，该麻醉技术不仅创伤小，而且操作简单，同时不会对患者血流动力学指数造成明显影响，因此已被应用于外科手术中[3]。近年来，我院尝试将神经阻滞联合全麻方案应用于老年髋关节置换术患者中，效果较好，本文对其麻醉效果及对患者手术指标、镇痛效果和应激反应产生的影响展开分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月—2019年6月我院收治的130例老年髋关节置换术患者，按随机数字表法随机分为两组，各65例。对照组中男40例，女25例；年龄60～79岁，平均（68.9±2.5）岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：35例Ⅱ级，30例Ⅲ级。观察组中男39例，女26例；年龄60～78岁，平均（68.8±2.5）岁；ASA分级：34例Ⅱ级，31例Ⅲ级。纳入标准：（1）年龄60～80岁的老年患者；（2）ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；（3）首次接受髋关节置换术；（4）行单侧髋关节置换；（5）沟通能力正常。排除标准：（1）入组前90天内曾接受糖皮质激素治疗；（2）凝血功能障碍；（3）精神状态异常；（4）存在周围神经阻滞禁忌证；（5）意识障碍；（6）合并感染性疾病；（7）过敏体质。本研究已通过医学伦理会同意及批准，所有患者均知晓研究并签署知情同意书，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 入手术室后，密切监测患者脑电双频指数、心电图、血氧饱和度及二氧化碳分压等指标。对照组患者予以全麻：（1）面罩吸氧，创建静脉通路后，予以咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387；宜昌人福药业有限公司，国药准字H20067041）0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256）3～5 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H19990281）1.3～1.5 mg/kg依次注射，予以麻醉诱导。（2）成功后，予以注入罗库溴铵（福安药业集团庆余堂制药有限公司，H20183106）0.8～1 mg/kg，顺势阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.2 mg/kg予以全麻诱导。（3）给予患者气管插管（喉罩置入），准确连接呼吸机，于术中给予患者持续泵注瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，H20143315；宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）0.1 μg/mL 及 丙 泊 酚 4～12 mg/（Kg·h ）， 予 以麻醉维持。（4）手术结束前30 min起，准确连接自控镇痛泵，予以持续泵入用药右美托咪啶（辰欣药业股份有限公司，H20130027），速度控制为2 mL/h，选择首负荷剂量2 mL，并锁定时间为10 min，使脑电双频指数维持60～80。

观察组予以腰丛-坐骨神经阻滞联合全麻：（1）取侧卧体位，维持患肢朝上体位，定位L3与L4间隙，偏向患侧约4 cm，朝尾部3 cm处，设作穿刺点。（2）给予穿刺部位常规消毒，于患者脊柱的垂直面对低频超声探头进行妥善放置，缓慢移动探头，全面观察腰大肌、L3～L4横突、L4～L5横突情况。（3）股四头肌回缩时，回抽查看是否存在脑脊液，确定无脑脊液后，将0.5%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，H20173194；宜昌人福药业有限公司，国药准字H20103636）20 mL迅速注入，结束腰丛神经阻滞。（4）定位髂后上棘与坐骨结节的连接处，选择髂后上棘以外约6 cm处，设作穿刺点，于超声镜头直视下，将神经穿刺针以平行角度刺入。（5）判断是否有足背屈、足跖屈、腓肠肌收缩现象，若存在，于穿刺点将0.5%罗哌卡因10 mL迅速注入，结束坐骨神经阻滞。再取患者平卧体位，予以全麻，操作流程与对照组同。（6）术后，将自控镇痛泵准确连接，予以持续泵入用药右美托咪啶，速度控制为2 mL/h，选择首负荷剂量2 mL，并锁定时间为10 min，使脑电双频指数维持60～80。

1.3 观察指标 （1）麻醉效果。参考文献[4]对两组患者麻醉效果进行评定。优：患者术中肌肉松弛度良好，镇痛效果十分满意，未出现不适感，保持安静状态；良好：患者术中肌肉松弛度偏好，镇痛效果较为满意，有轻度不适感出现，可坚持手术；差：患者术中肌肉松弛度偏差，不适感明显，存在牵拉痛，且无法坚持手术。麻醉优良率=优率+良好率。（2）手术指标。记录两组患者下床活动时间、拔管时间以及出院时间。（3）镇痛效果。以疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]对两组患者镇痛效果进行评定。以刻有10个刻度的10 cm长游动标尺，首端与末端分别是0与10，0分为无痛，10分为剧痛难忍，指导患者根据其疼痛状况自行选择评定分数。（4）应激反应。于切皮（T0）、手术 30 min（T1）、术毕时（T2）、术后 1 h（T3）、术后 1 d（T4）、术后 2 d（T5），分别抽取两组患者3 mL静脉血，以3000 r/min离心15 min后，用酶联免疫吸附法测定两组患者皮质醇、C反应蛋白及去甲肾上腺素水平。

1.4 统计学分析 用SPSS 20.0软件处理数据，麻醉效果等计数资料用[n(%)]表示，两组比较用χ2检验；手术指标、镇痛效果及应激反应等计量资料用表示，两组比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果对比 观察组麻醉优良率是98.46%，高于对照组的89.23%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果对比

2.2 手术指标对比 观察组下床活动时间、拔管时间以及出院时间均比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标对比

2.3 镇痛效果对比 术后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h，两组患者VAS评分随时间变化逐渐降低，且观察组评分比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 应激反应对比 T0、T1、T2及T3时，对照组患者皮质醇及C反应蛋白水平随时间变化逐渐上升，T4及T5阶段逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时，观察组皮质醇及C反应蛋白水平升至最高，且比T0、T1及T5阶段高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组去甲肾上腺素在T1阶段达到最低水平，于T2、T3、T4及T5阶段，对照组去甲肾上腺素水平随时间变化逐渐上升，T5时，观察组去甲肾上腺素水平比T1及T2比阶段高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T0时，两组皮质醇、C反应蛋白及去甲肾上腺素水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2及T3阶段，观察组皮质醇及C反应蛋白水平比对照组低，T4及T5时，观察组皮质醇及C反应蛋白水平比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1时，观察组去甲肾上腺素水平比对照组高，而T2、T3、T4及T5阶段，观察组去甲肾上腺素水平比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4～6。

表3 两组镇痛效果对比

表4 两组不同时间皮质醇水平比较

表5 两组不同时间C反应蛋白水平比较，

表6 两组不同时间去甲肾上腺素水平比较，

3 讨论

髋关节置换术通过对患者髋关节结构进行重建以消除其疼痛感，使患者运动功能得以恢复[6]。老年患者存在体质偏弱的情况，不仅麻醉风险大，而且麻醉后可能出现多种并发症，导致患者术后康复质量受到影响，选择适合老年髋关节置换患者的麻醉方案尤其关键[7]。

席思维等[8]将全身麻醉复合单次腰丛神经阻滞方案应用于老年全髋关节置换患者中，结果证实该麻醉方案能防止患者术后出现认知功能障碍，且对患者术后血清白细胞介素-6与脑损伤蛋白S100β水平起着降低作用。神经阻滞麻醉方案的进行，可使患者神经系统支配区域的感觉运动功能出现短暂性丧失，并对伤害性的刺激传导产生阻断作用，防止影响患者全身机能，促使患者术后恢复[9]。本次研究发现，通过给予老年髋关节置换患者神经阻滞联合全麻，观察组麻醉优良率是98.46%，比对照组的89.23%高，同时观察组的下床活动时间、拔管时间以及出院时间均比对照组短，且术后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分均比对照组低，差异有统计学意义，提示神经阻滞联合全麻有助于提升老年髋关节置换术患者的麻醉效果，改善其手术指标，提高镇痛效果。腰丛-坐骨神经阻滞方案应用于老年髋关节置换患者中，于超声引导下展开腰丛-坐骨神经阻滞，通过对神经方位进行准确定位，提升麻醉穿刺效果，并观察麻醉药品的扩散过程，促使麻醉准确性与成功率有效提升，有助于缩短麻醉药品的起效时间，并对用药量进行合理控制，提升患者麻醉效果及镇痛效果[10-11]。不仅如此，通过早期镇痛，使患者局部的感觉运动功能暂时丧失，并对不良应激反应的传导进行阻断，在提升麻醉效果的同时，防止对患者生理机能产生巨大影响，抑制氧化应激反应，促使患者术后及时康复，从而缩短其下床活动时间、拔管时间及出院时间。

氧化应激反应为老年髋关节置换患者中的一种适应性反应，若未能得到有效控制，可能使患者身体的自稳态出现失衡问题，导致其凝血功能以及血流动力学指标出现异常[12]。髋关节置换手术具有一定创伤性，且术后会出现疼痛感，导致患者应激反应出现，导致垂体—肾上腺皮质分泌出大量皮质醇、C反应蛋白及去甲肾上腺素[13]。其中，皮质醇能对溶酶体膜产生稳定作用，并使患者机体对于氧化应激的耐受程度提升；去甲肾上腺素来源于肾上腺髓质，可对血管活性产生作用[14-15]。此次研究通过给予老年髋关节置换术患者神经阻滞联合全麻，发现T0、T1、T2及T3时，对照组患者皮质醇及C反应蛋白水平随时间变化逐渐上升，T4及T5阶段逐渐降低，T3时观察组皮质醇及C反应蛋白水平升至最高，且比T0及T1阶段高，两组去甲肾上腺素在T1阶段达到最低水平，于T2、T3、T4及T5阶段，对照组去甲肾上腺素水平随时间变化逐渐上升，T5时，观察组去甲肾上腺素水平比T1及T2比阶段高，而T1、T2及T3阶段，观察组皮质醇及C反应蛋白水平比对照组低，T4及T5时，观察组皮质醇及C反应蛋白水平比对照组高，且T1时，观察组去甲肾上腺素水平比对照组高，而T2、T3、T4及T5阶段，观察组去甲肾上腺素水平比对照组低，差异有统计学意义，提示神经阻滞联合全麻有助于降低老年髋关节置换术患者的应激反应，防止其大幅变化。麻醉药品、髋关节置换术均会产生外源性刺激作用，术中患者的循环血液量会明显降低，均会使其皮质醇、C反应蛋白及去甲肾上腺素水平异常升高。而通过神经阻滞联合全麻，可使外周损伤性的刺激传入被及时阻断，并对交感神经系统的兴奋性产生抑制作用，致使去甲肾上腺素物质的分泌量降低，并对交感神经的张力水平进行控制，使血流动力学维持稳定状态，从而防止患者各项指标大幅波动，降低应激反应。

综上所述，神经阻滞联合全麻有助于提升老年髋关节置换术患者的麻醉效果，改善其手术指标，提高镇痛效果，并降低应激反应。但本次研究纳入病例数有限，且未作长期随访观察，尚需增加病例数，展开大规模、多中心研究，同时延长观察时间，创新研究方法，并增加观察指标，以综合分析神经阻滞联合全麻在老年髋关节置换术患者中的应用价值。