注意力集中引导法联合专项口咽康复操对阿尔茨海默症吞咽障碍患者的影响分析

黄珍珠 刘美娟 万姹嫣 施凤飞 饶 赟

阿尔茨海默症是源于发病患者脑部组织及功能的非正常退化而来[1]，被视为全球性医学难题[2]，随着近年来人类整体寿命的增长，发病者数目亦急剧上升[3，4]。该病的发病机制尚未获明确提示，发病周期漫长[5]，亦缺乏有效疾控手段，当前多以缓解症状为主要治疗策略[6]。阿尔茨海默症患者吞咽功能障碍发生率较高(70%)[7]，由此所致吸入性肺炎、营养不良及脱水等问题对患者伤害巨大[8]。非手术康复治疗是吞咽障碍的主流性解决方案，但阿尔茨海默症患者处于认知功能受损状态，故康复治疗过程中注意力难获集中，情绪易于波动，使常规口咽部肌群训练无法赢得预期治疗效果。本研究尝试采用注意力集中引导法联合专项口咽康复操对阿尔茨海默症吞咽障碍患者施以康复护理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将注意力集中引导法联合专项口咽康复操应用前(2019年1月～ 6月)和应用后(2019年7月～12月)入住于我院的阿尔茨海默症吞咽障碍患者各54例为研究对象。入选标准：满足《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》[9]中所提及的阿尔茨海默症诊断标准，年龄≥60 岁，洼田饮水试验结果≥Ⅲ级，住院时长≥4周。排除标准：听视觉障碍、意识障碍、无法配合者，重度营养不良，生命体征不稳定，口咽喉、食管部存在结构性病变/神经系统病变有影响吞咽功能可能者，药物致吞咽障碍。应用前后分别设为对照组和试验组，对照组男性30例，女性24例，平均年龄(70.32±6.57)岁；平均受教育年限( 8.37±3.14)年，平均病程(5.83±1.45)年；简易智能状态评价量表(MMSE )平均分值(15.47±3.66)分，平均住院时长( 8.35±1.69)周；洼田饮水试验结果：Ⅲ级20例，Ⅳ 级19例，Ⅴ级15例。试验组男性29例，女性25例，平均年龄(70.89±6.34)岁；平均受教育年限(8.87±3.01)年，平均病程(5.20±1.77)年；MMSE平均分值(15.95±3.35)分，平均住院时长( 8.78±1.40)周；洼田饮水试验结果： Ⅲ级21例，Ⅳ级20例，Ⅴ级13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规口咽肌群训练干预，包括口腔肌群(口唇、舌颊)的主动及被动活动、舌部运动及颈部活动，上述训练项目每日均进行5次。试验组在此基础上加用注意力集中引导法联合专项口咽康复操干预。

1.2.1专项口咽康复操 在相关参考文献[9]的基础上自行设计适用于患者的专项口咽康复操。(1)唇部运动：自然呼吸后行深吸气，按顺序发出“a”音、“i” 音、“u”音，每日10次，自然呼吸后合起嘴唇发“啪”声，每日5次，合起嘴唇后用力使两腮呈鼓起状并维持5s，然后将口腔内气体以吹口哨唇形缓慢全部呼出，每日5次；(2)舌部、软腭运动：在自然呼吸状态下实施训练，使舌头尽最大程度伸出于口外并维持稳定状态5s，然后缩回口内放松，以舌头对两侧唇角行轮流舔活动，舌尖以顺时针舔嘴唇一圈，然后再逆时针舔嘴唇一圈，上述训练均为每日5次；(3)颌、吞咽运动:在自然呼吸状态下实施训练，牙关用力张开口行牙齿打颤模仿动作、上下颌快速开合运动，下颌左右两侧移动运动，按正面-向左-向右-低头顺序行吞口水动作，夸张式咀嚼动作，上述训练均为每日5次；(4)颈部运动:缩唇呼吸状态下，吸气时以缓慢动作向左、右行颈部转动，于呼气时回复于向前状；缩唇呼吸状态下，吸气时向前低头-回复至颈部正位，呼气时则向后仰头-回复至颈部正位,自然呼吸状态下行环形旋动；将上述动作加以连接，头颈部行环形旋转运动,各重复训练5次。

1.2.2注意力集中引导 将专项口咽康复操制作成真人示范视频，以护患一对一、面对面方式进行康复操训练。护理人员引导患者集中注意力跟随视频进度行同步训练，训练过程中如发现患者对训练产生抵抗或情绪不稳时，暂停视频播放，以轻松的话题逐渐使患者忘却训练抵触与不快，待其情绪重获稳定时再行视频播放。将患者注意力重新集中于视频内容之上，确保训练活动的足量正确完成，训练结束后，及时对其训练亮点(动作标准、积极参与等)做出高调肯定，将口咽康复操训练活动由枯躁强制性转变为轻松愉悦性，增进患者训练兴趣、注意力与积极性。

1.3 观察指标

1.3.1自行编制吞咽障碍康复训练依从性评定问卷，可同步跟随护理人员完成康复训练内容为完全依从；可于部分训练活动中同步跟随护理人员完成康复训练为部分依从；完全无法同步跟随护理人员完成康复训练为不依从。该问卷信效度分别为0.824和0.817。

1.3.2分别于干预前及干预4周末以洼田饮水法[10]行吞咽评价，分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为吞咽功能正常；Ⅱ级为可疑吞咽障碍；Ⅲ级及以上为吞咽障碍。等级越高提示吞咽障碍程度越重。疗效评价指标：患者吞咽障碍症状基本消失，或饮水试验结果为I级为治愈；患者吞咽障碍症状显著改善，或饮水试验结果为II级为有效；患者吞咽功能未明显改善或未出现明显变化，或饮水试验结果为Ⅲ级及以上为无效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预后康复训练依从率的比较，表1

表1 两组干预后康复训练依从率的比较

2.2 两组干预后吞咽障碍治疗总有效率的比较，表2

表2 两组干预后吞咽障碍治疗总有效率的比较

3 讨论

阿尔茨海默症以认知功能减退、生活能力下降、精神行为方面的异常表现等为主症，属于神经系统退行性疾病，进展至中重度期常会受程度不等吞咽功能障碍的困扰，以积极干预改善患者吞咽功能，具有减少相关合并症风险、提升生活质量、缓解家庭经济照顾负荷的多重价值。口咽部肌群训练是一种已获有效性认同的吞咽障碍功能改善技术，在认知功能正常的吞咽障碍患者中颇具见效度，但阿尔茨海默症患者处于记忆力不佳、注意力难以集中的状态，使口咽部肌群训练难获连贯性进行，常于训练时多次中断，严重限制了训练的积极效应。

基于阿尔茨海默症吞咽障碍的高发率特点与常规口咽部肌群训练奏效度低下的特点，需要我们探索更适用于阿尔茨海默症吞咽障碍患者的康复训练模式。认知功能与吞咽功能均正常患者可成功完成正常安全进食行为，吞咽摄食过程分为认知期、准备期、口腔期、咽部期、食管期。阿尔茨海默症患者受认知功能障碍的影响，其吞咽障碍可发生于吞咽摄食的各时期。本研究专项口咽康复操方案是参考阿尔茨海默症患者吞咽障碍特点并结合相关文献[11]设计而成，将参与吞咽过程的各个肌群训练活动均纳入方案中，构建由唇部运动、舌及软腭部运动、下颌部及吞咽运动、颈部运动等训练活动组成系统的肌群训练体系，借助于对组成口咽部各肌肉的运动锻炼，提升相关肌肉的收缩松驰力度，实现吞咽动作同步协调性的改善，通过对处于咽、食管邻近位置的颈、肩等器官肌肉的运动训练，发挥可靠的咽及食管部“按摩”效应，实现该部位血运循环的改善进而调适食管部肌肉的紧张度。

专项口咽康复操的设计应用，为患者吞咽障碍状态的改善提供了基础性技术支持，但患者如不能以高度依从性落实康复操训练方案，则仍难以从中获益。为此本研究引入注意力集中引导法，以神经学、心理学、教育学、康复医学等相关专业知识为基础，以生动可视的动态视频资料为注意力集中引导物，采用具备较高注意力集中引导保障的护患一对一、面对面教育形式，尽最大可能引导患者将注意力集中于口咽康复操训练活动中，同时尊重患者认知退化、注意力不集中的疾病特点，在出现训练抵触与精神涣散状态时暂停训练，采用适宜的方式引导其忘却导致出现训练活动负面影响的因素，在较好的情绪状态与精神状态下再次转入训练，再辅以及时的表扬与肯定，始终维持患者的康复训练兴趣与信心，规避心理挫败感，促成口咽康复操训练的依从度，确保患者切实自专项口咽康复操训练活动中高度受益。本研究结果显示，试验组干预后康复训练依从率和吞咽障碍治疗总有效率显著高于对照组。