低分子肝素辅助治疗AC S的效果分析及对炎症因子水平的影响

张 洪（潮州市人民医院重症监护室 潮州 521000）

急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀或破裂导致不完全或完全的闭塞性血栓形成的常见心血管疾病，常表现为胸闷、心力衰竭等[1]。及时予以恰当的治疗，对降低病死率减少并发症具有重要意义。临床常规采用的替格瑞洛属于新型血小板聚集抑制剂，是目前临床常用的治疗药物，但单一用药难以有效发挥治疗效果，对血管内皮功能改善情况并不理想[1]。低分子肝素是分子量小且由未分解的肝素经化学或酶学方法解聚而成的可阻断活化的第X因子抗血小板药物，或许其辅助治疗ACS可取得不错效果。本研究探讨低分子肝素辅助治疗ACS的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经患者同意且医院伦理委员会批准将我院2017年8月—2019年8月收治的70例ACS患者按照抽签分组法分为对照组（35例）和观察组（35例）。对照组女性16例，男性19例；平均年龄（59.36±5.09）岁；发病至入院时间（5.43±0.42）h；病理类型：不稳定性心绞痛20例，急性非ST段抬高型心肌梗死8例，急性ST段抬高型心肌梗死7例；Killip分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。观察组女性17例，男性18例；平均年龄（59.42±5.12）岁；发病至入院时间（5.46±0.44）h；病理类型：不稳定性心绞痛18例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，急性ST段抬高型心肌梗死7例；Killip分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例。上述资料两组对比无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经冠状动脉造影确诊；②明确冠心病病史；③胸痛反复发作且持续时间在半小时以上；④沟通无障碍。

排除标准：①合并内分泌疾病；②合并免疫系统疾病；③近期服用过相关药物；④认知功能障碍；⑤对本研究药物过敏；⑥合并血液系统疾病；⑦合并肝肾功能严重障碍。

1.2 治疗方法：两组均于入院后予以吸氧、硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，国药准字 J20180029；75 mg/片）75 mg/次/d、并根据病情口服β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及他汀类调脂类药物。对照组予以替格瑞洛治疗：口服替格瑞洛（AstraZenecaAB，国药准字 J20171077，90 mg/片）180 mg/次，次日90 mg/次，2次/d，连续治疗14 d。观察组在对照组基础上予以低分子肝素：皮下注射低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字 H20060190，1 mL：5 000 axaU）500 IU/次，2 次/d，连续治疗14 d。

1.3 观察指标及疗效标准：观察两组治疗效果、血清炎症因子水平、内皮功能及不良反应发生情况。①治疗效果：总有效率=（显效＋有效）/总例数×100%；临床症状基本消失且心绞痛发作次数减少80%以上为显效；临床症状改善且心绞痛发作次数减少50%～80%为有效；临床症状无改善为无效。②血清炎症因子水平：基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）水平、巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）。③内皮功能：内皮素-1（ET-1）、血清胱抑素 C（CyS-C）及血管内皮生长因子（VEGF）。④不良反应发生情况：心力衰竭、严重心律失常及再发心肌梗死发生情况。

1.4 统计学方法：数据录入SPSS22.1软件分析，计数资料用（%）表示，采用 χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率对比：观察组总有效率（94.29%）较对照组（77.14%）高（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗总有效率对比[n（%）]

2.2 两组血清炎性因子水平对比：观察组治疗后MMP-9、MCSF、sICAM-1及 hs-CRP水平较对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清炎性因子水平对比（±s）

表2 两组血清炎性因子水平对比（±s）

注：*表示与治疗前比较P＜0.05。

组别M M P-9（g/L） M C S F（p g/m L） s I C A M-1（n g/m L） h s-C R P（m g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=3 5）对照组（n=3 5）t P 8 0.3 5±1 0.3 6 8 0.4 4±1 0.4 1 0.0 3 6＞0.0 5 3 7.9 8±9.4 7*5 9.3 1±8.1 6*1 0.0 9 5＜0.0 5 4 3 6.5 1±8 0.2 3 4 3 8.1 4±7 9.3 5 0.0 8 5＞0.0 5 2 0 7.1 4±4 2.1 0*3 6 7.8 9±4 6.7 4**1 5.1 1 8＜0.0 5 2 0 6.3 5±2 6.3 5 2 0 7.0 1±2 6.3 8 0.1 0 5＞0.0 5 1 4 6.3 2±1 6.3 8*1 7 1.3 5±2 3.6 7*5.1 4 4＜0.0 5 9.7 6±2.0 8 9.8 0±2.1 0 0.0 8 0＞0.0 5 2.6 7±0.4 1*5.6 8±1.2 7*1 3.3 4 3＜0.0 5

2.3 两组内皮功能水平对比：观察组治疗后ET-1、CyS-C及VEGF水平较对照组低（P＜0.05），见表 3。

表3 两组内皮功能水平对比（±s）

表3 两组内皮功能水平对比（±s）

注：*表示与治疗前比较P＜0.05。

组别 E T-1（n g/L） C y S-C（m g/L） V E G F（p g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=3 5）对照组（n=3 5）t P 7 1.2 1±3.1 5 7 1.2 6±3.0 9 0.0 6 7＞0.0 5 4 0.2 6±2.0 8*5 2.0 4±2.8 9*1 9.5 7 2＜0.0 5 1.6 9±0.5 2 1.7 0±0.5 1 0.0 8 1＞0.0 5 0.7 9±0.2 6*1.0 6±0.3 4*3.7 3 2＜0.0 5 1 5 2.0 8±3 2.0 7 1 5 5.0 4±3 1.9 8 0.3 8 7＞0.0 5 9 0.2 1±1 9.3 7*1 1 3.0 8±1 8.3 2*5.0 7 5＜0.0 5

2.4 两组治疗期间不良反应发生情况：观察组出现1例再发心肌梗死，发生率（2.86%）；对照组出现3例再发心肌梗死、2例心力衰竭和1例严重心律失常，发生率为17.14%。两组比较具有显著差异（χ2=3.968，P＜0.05）。

3 讨论

ACS是反映心肌缺血的病理生理过程，其发病机制为冠状动脉硬化斑块破裂生成大量的炎性因子与血小板活化因子，其中生成的炎性因子能够通过提高促凝物质的表达以诱导血栓的形成，而血小板活化因子具有加速血小板的聚集与黏附从而形成白色血栓的作用，治疗上应以稳定斑块、抑制血小板聚集为主[2]。替格瑞洛是抗血小板药物，单一用药难以发挥理想作用，导致炎症水平和内皮细胞功能无法得到有效改善[3]，探求合理的药物治疗具有重要意义。

低分子肝素是由未分解的肝素经化学或酶学方法解聚而成，分子量小且组分相对均一，作用机制：①可与前凝血酶原复合物的磷脂结合并选择性作用于FXa，减少血小板-纤维蛋白复合物的形成，并且对Ⅱa作用相对较弱，对已形成的凝血酶的影响较小，从而使残存的凝血酶能保持初级止血功能，起到强抗血栓作用。②抑制Xa的释放，对Xa与G蛋白偶连的蛋白酶激活受体3程序形成特异性阻断作用，从而降低炎性因子分泌，发挥抗炎作用。③促进内皮细胞合成的同时分泌并释放组织因子途径抑制因子，使纤溶酶原激活物从内皮细胞中大量分泌，从而使纤维蛋白溶解增加，减弱血小板的聚集桥联作用[4]。

本研究对ACS采用低分子肝素辅助治疗后观察组总有效率（94.29%）较对照组（77.14%）高（P＜0.05）。此结果与尹富禹等[4]研究一致，说明低分子肝素辅助治疗ACS可提高治疗效果。

炎症因子在ACS发生和发展中具有重要作用，当动脉粥样硬化形成或发生破裂后，心肌细胞将出现缺血、缺氧等症状而激活中性粒细胞和线粒体，损伤其功能，以加剧氧自由基大量释放，增加炎性反应。CRP是在肝细胞合成的蛋白，大量沉积促进氧自由基大量聚集，参与动脉粥样硬化的形成和发展；MMP-9是内肽蛋白酶，以酶原形式分泌，其具有降解动脉斑块纤维帽的细胞外基质作用，可使纤维帽变薄，促进不稳定斑块形成、斑块破裂；sICAM-1是主要存在于心肌细胞中介导炎症介质的配体。当机体存在炎症反应时，MCSF可刺激单核-巨噬细胞增殖分化[5]。本研究中，观察组治疗后MMP-9、MCSF、sICAM-1及hs-CRP水平较对照组低（P＜0.05），说明低分子肝素辅助治疗ACS可降低炎性反应。究其原因：低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的分子量较低的肝素，能与抗凝血酶结合促使凝血因子Xa和凝血因子Ⅱa失活，阻断Xa与G蛋白偶连的蛋白酶，降低白细胞黏附和激活速度，从而使补体系统的激活受到抑制，发挥抗炎作用。

除炎症因子外，血管内皮细胞对动脉粥样硬化的形成和发展具有重要作用。当ACS患者内皮细胞功能失调和完整性破坏时，可出现动脉痉挛而引起血栓形成，加重心肌缺血、缺氧症状。CySC是内源性组织蛋白酶抑制剂，在血管壁、细胞外基质产生和降解过程的动态平衡中发挥重要调节作用，可抑制粒细胞吞噬和趋化功能。当血管壁损伤后，炎症细胞因子大量释放，多种组织蛋白酶过度表达后CyS-C水平也将升高；ET是调节心血管功能的重要因子，在基础血管张力和心血管系统稳态的维持中具有重要意义，内皮细胞受到刺激时可增加其分泌。VEGF是可调控血管新生的血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，当血管内皮损伤时，被激活的凝血和纤溶系统将释放大量活化因子[6]。本研究中，观察组治疗后ET-1、CyS-C及VEGF水平较对照组低（P＜0.05），说明低分子肝素辅助治疗ACS可改善机体内皮细胞功能。究其原因：低分子肝素是通过化学或酶的解聚作用产生未分解肝素，作为肝素酶解后的衍生物，有效调整了凝血因子的活性。促进内皮细胞合成的同时分泌并释放组织因子途径抑制因子，使纤溶酶原激活物从内皮细胞中大量分泌，保护血管内皮细胞连续性和完整性。

另外，本研究观察组治疗期间不良反应发生率（2.86%）比对照组（17.14%）低（P＜0.05），与金大鹏等[6]研究一致，说明低分子肝素辅助治疗ACS可降低不良心血管事件发生率。

综上所述，低分子肝素辅助治疗ACS可改善机体炎症反应、保护血管内皮功能及降低不良心血管事件发生率。