连续性血液净化对脓毒血症患者肝损伤的保护作用

陈拉斯 王婷婷 王善志

肝脏作为体内的解毒中心成为脓毒血症时最先受到损伤的器官[1]，肝脏的损伤会导致机体能量代谢障碍，诱发其它器官的级联损伤，从而发展到多器官功能衰竭阶段[2]。连续性血液净化(continuous blood purification)能将游离毒素有效清除，快速恢复内环境的稳定[3]，已被临床广泛用于多种危重疾病的治疗[4]。本研究观察了连续性血液净化对脓毒血症伴发肝损伤患者的肝功能保护作用。

资料与方法

一、材料

(一)临床病例资料 收集2018年1月～2019年7月我院治疗的脓毒血症伴发肝损伤患者88例。纳入对象：年龄≥18岁，意识清晰，符合脓毒血症伴发肝损伤诊断标准[5]。排除对象：出现休克状态者，曾有心、肝、肾、脑、肺等重要脏器严重损伤者，伴发肝脓肿或者肿瘤者，曾有凝血功能障碍或者血液系统疾病者。患者按照入院顺序使用数表法随机分为对照组和观察组，每组44例。对照组男23例、女21例，年龄19～70岁，平均(45.56±8.14)岁，原发疾病：肺部感染 18 例，肠穿孔8 例，胆管感染 9例，泌尿系统感染5例，血源性感染4例；对照组男22例、女22例，年龄19～69岁，平均(45.41±8.09)岁，原发疾病：肺部感染 20例，肠穿孔7例，胆管感染 10例，泌尿系统感染4例，血源性感染3例。两组患者在性别、年龄、原发疾病方面差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

(一) 治疗方法 所有患者入院后均给予容量复苏、抗感染、纠正酸碱、水/电解质平衡、营养支持等基础治疗。对照组：给予血液灌流治疗，吸附剂使用中性大孔径吸附类树脂，血液流速30 ～ 100 mL/min。观察组：给予连续性血液净化治疗，Seldinger 技术实施右股静脉穿刺，建立临时性血管通路，低分子肝素抗凝，活化部分凝血活酶时间 维持在正常参考值的 1.5倍左右，美国 Baxter生产BM25血液净化装置进行连续性血液净化治疗，选择NA69 膜，置换液量设为1～2 L/h，血流速度设为100 ～ 150 mL/min，8～10 h/d，疗程3 d。

(二)临床观察指标 治疗前、治疗3 d后记录患者序贯器官衰竭评估(SOFA)评分和急性生理与慢性健康状况评估 II(APACHE II)评分 。

治疗前、治疗3 d后，抽取所有患者静脉血5 mL，交由检验科使用ELISA法检测总胆红素(TBil)、丙氨酸转氨酶(ALT) 、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)，检测试剂盒购自美国BD公司。

三 、 统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗前、治疗3d后两组肝功能指标的变化

从表1见，两组TBIL、AST和ALT治疗前无显著性差异(P>0.05)。治疗3 d后两组TBIL、AST和ALT均显著减低(P<0.01)，但观察组TBIL、AST和ALT显著低于对照组(P<0.01)。

表1 两组TBil、AST和ALT的比较

二、治疗前、3 d后两组炎症因子和氧化应激指标的变化

从表2见，两组TNF-α、IL-6、MDA和SOD治疗前无显著性差异(P>0.05)。治疗3 d后两组TNF-α、IL-6、MDA均显著减低(P<0.01)，SOD均显著升高(P<0.01)，但观察组TNF-α、IL-6、MDA显著低于对照组(P<0.01)，SOD显著高于对照组(P<0.01)。

表2 两组TNF-α、IL-6、MDA和SOD的比较

三、 治疗前、3 d后两组SOFA评分和APACHE II评分的变化

从表3见，两组SOFA评分和APACHEⅡ评分治疗前无显著性差异(P>0.05)，治疗3 d后两组SOFA评分和APACHEⅡ评分均显著减低(P<0.01)，但观察组SOFA评分和APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.01)。

表3 两组SOFA和APACHEⅡ评分的比较

讨 论

肝损伤是脓毒血症器官损伤的初始表现，也是脓毒血症进展的标志之一[6]。快速清除细菌、毒素以及炎症因子等这些有害物质，恢复患者的内环境稳定，是治疗脓毒血症和控制其发展的关键[7]。

血液灌流清除血液中有害集聚物效果欠佳[8]，连续性血液净化溶质清除率高，流动力学、水/电解质平衡稳定效果好[9]。本研究显示观察组TNF-α、IL-6、MDA显著低于对照组，说明了连续性血液净化对炎症介质和氧化应激因子的清除率优于血液灌流，随着这些氧化应激炎性因子的清除，患者体内的高氧化应激和全身炎症反应得到了有效的抑制[10]，SOD活性也得到了显著提高，进一步加强了氧自由基的清除，有利于机体逐渐恢复到生理稳态，本研究也观察到治疗3d后连续性血液净化组肝功能指标TBil、AST和ALT显著低于对照组，说明了观察组有利于脓毒血症患者肝损伤的保护。

SOFA是感染相关器官功能衰竭评分和APACHEⅡ评分一起临床上常用于脓毒血症患者病情评估[11]，本研究显示观察组治疗3d后SOFA评分和APACHEⅡ评分均显著低于对照组，说明了连续性血液净化在保护脓毒血症患者肝功能后有利于临床治疗效果的改善。

综上所述，本研究显示连续性血液净化可以快速清除炎症氧化应激因子，保护脓毒血症患者肝功能，提高临床治疗效果。